安普瑞斯（无锡）有限公司“3.9”一般机械伤害事故调查报告.docx

安普瑞斯（无锡）有限公司“3.9”一般机械伤害事故调查报告2020 年 3 月 9 日 22 时 55 分左右，位于无锡市锡山经济开发区锡山大道 500 号的安普瑞斯（无锡）有限公司化成生产车间内，发生一起机械伤害事故，致 1 名操作工死亡。事故发生后，区政府主要负责人、分管负责人高度重视，立即对善后处理和事故调查工作提出明确要求。区应急局、市公安局锡山分局、区总工会相关负责人第一时间赶赴现场，勘查事故现场，了解事故情况；区应急管理局主要负责人对善后处理和事故调查工作进行具体部署。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（无锡市人民政府令第 122 号）的规定,以及无锡市安全生产委员会关于对安普瑞斯（无锡）有限公司“3.9”一般机械伤害事故挂牌督办的通知（锡安20204 号）要求，受无锡市锡山区人民政府委托，成立了由区应急管理局为组长单位，市公安局锡山分局、区总工会为成员单位，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现事故调查工作基本结束，将有关情况报告如下：基本情况（一）事故单位概况安普瑞斯（无锡）有限公司，注册地址：无锡市锡山经济开发区锡山大道 500 号；类型：有限责任公司(台港澳与境内合资)；法定代表人：徐子福；统一社会信用代码/注册号：9132020532162720XM；经营范围：电池系统管理软件技术的研发；消费类电子产品的锂离子电池的开发、生产等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故设备有关情况事故设备为高温加压化成分容设备（型号：LIP-12AHTP02），分上下 2 层，呈叠加式，高约 3.7 米，宽约 3米，长约 8.5 米，由 1 台升降机、6 套化成治具、1 套自动上下料单元、2 套中间整定治具、12 套分容治具、1 个平台、2 个电器柜组成。经现场勘验：（1）升降机由伺服驱动连杆结构运作，为上层夹具机供料，上下行程约 1.8 米，用时 24 秒；（2）设备有检修入口 4 个，上下层各 2 个，均设有安全联锁装置；（2）设备控制面板四角原有螺丝与设备主体连接；勘查时，控制面板已被人为拆下（因此处非出入口，故没有安全联锁装置）。事故发生经过和事故救援情况（一）事故经过经查，2020 年 3 月 9 日 22 时 51 分，化成车间操作工毕秀勇发现 NO.6-1 高温加压化成分容设备发出故障报警信号（设备报警记录显示：“升降整定夹紧不到位332”）后，拆下了下层设备的操控面板，并将身体上半部分探入设备内部查看报警原因。22 时 52 分，故障解除后，升降平台直接动作上升至二层。毕秀勇迅速后退躲避上升的升降平台，后退时触碰天车保护位感应器。感应器带弯，于 22 时 52 分出现“机械手安全位被挡到”报警（该报警不停机，只起提示作用）。22 时 53 分，升降平台动作到上层，上层天车到升降平台位取料。此时，毕秀勇趴到升降平台下部去取掉落在地上的电池。22 时 55 分，升降平台待上层天车取料结束后自动下降，此时，毕秀勇仍未退出，致使上半身被自动下降的升降平台挤压受伤。（二）事故应急处置情况化成车间员工肖志成正好到化成车间替换毕秀勇吃饭时，发现毕秀勇上半身被卡在了 NO.6-1 高温加压化成分容设备升降平台，22 时 57 分，肖志成按下了急停按钮，并通知了当班班长张亚兵，后张亚兵又通知公司车间设备部技术员、安环部稽核人员，随后设备技术员陆启赛手动升起了 NO.6-1 高温加压化成分容设备升降平台，随后由安环部稽核人员周彩成拨打了“120”急救电话和“110”报警电话。23 时 20 分左右，毕秀勇被“120”救护车送往锡山人民医院进行抢救，后经抢救无效于 2020 年 3 月 10 日凌晨 0时 11 分死亡。事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成 1 人死亡，直接经济损失约 128 万元人民币。死者概况：毕秀勇，男，汉族，36 岁，户籍地：山西省洪洞县明姜镇孔家崖村，居民身份号码：142625*0770。生前系安普瑞斯（无锡）有限公司化成车间操作工。事故原因和性质（一）直接原因作业人员违反安全作业操作规定，拆下操控面板进入设备内部进行作业，导致身体被自动下降的升降平台挤压受伤致死。这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因安普瑞斯（无锡）有限公司安全生产管理不到位。公司安全生产责任制不健全，缺少与事故设备有