白云区人和镇5·13机械伤害一般事故调查处理情况.docx

白云区人和镇 513 机械伤害一般事故调查处理情况2017 年 5 月 13 日 23 时 40 分许，位于广州市白云区人和镇秀水村蒲鱼街 6 号的广州柯源塑料制品有限公司车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约100 万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：一、事故经过和救援善后情况（一）事故经过。2017 年 5 月 13 日 23 时 30 分许，位于柯源公司生产车间二楼靠近电梯的第二部吹瓶机发生故障，维修工人刘家威对故障设备进行维修。23 时 40 分许，刘家威对右侧模具组件进行调整，在未先采取断电的情况下，利用吹瓶机停顿吹瓶作业的间隙，头部冒险伸入左、右模架之间的危险区域，被突然返回向左模架方向平移运行的右模架撞击挤压，当场死亡。（二）救援情况。事故发生后，柯源公司现场人员立即拨打 120 求救，并报 110，待 120 赶到事故现场后，证实刘家威已当场死亡。接报后，区安监局、公安分局、人和镇人民政府等相关部门派人立即赶到事故现场，控制相关责任人，责令事故单位立即停业整改，并要求事故单位妥善做好死者家属的安抚工作。（三）善后情况。事故发生后，经事故发生单位与受害者家属在有关部门的协调下达成协议，于 2017 年 5 月 15 日签订了人民调解协议书，由柯源公司向死者家属支付 80 万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。（四）事故直接经济损失。经统计，本次事故共造成直接经济损失约 100 万元。二、事故原因分析与定性（一）事故原因。1、事故直接原因分析（1）刘家威安全意识淡薄，违反操作规程，冒险进入危险区域进行危险作业。经现场勘查，调查组依据专家组技术分析，死者刘家威安全防范意识淡薄，违反操作规程，在电源未先断开且未采取可靠的安全措施的情况下，冒险进入危险区域进行危险作业而造成机械挤压伤害，直接导致了事故的发生，违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条和用电安全导则(GBT13869-2008)第 6.21条的规定。（2）设备有缺陷、缺乏安全联锁装置。经现场勘查，调查组依据专家组技术分析，该自动塑料吹瓶机设备的安全门未设置安全联锁装置，开门后设备仍能启动或启动后不断电、不能自动停止运行，导致死者头部可进入设备内两模板之间的危险区域而无法中止模板平移动，而造成机械伤害事故，违反了中华人民共和国安全生产法第三十三条、生产设备安全卫生设计总则（GB 5083-1999）第 6.1.1 条、第 6.1.2 条和第 5.6.3.2 条和企业安全生产标准化基本规范（AQ/T90062010）第 5.6.2 条第四款的规定。2、事故间接原因分析（1）生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，柯源公司未能提供对刘家威的安全教育培训记录，死者刘家威缺乏基本的安全防范意识和安全生产知识，对潜在危险性认识不足，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条的规定，间接导致事故的发生。（2）生产经营单位的主要负责人未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。经查阅资料和现场勘查，截止事故发生时，柯源公司主要负责人未组织制定本单位安全生产规章制度，作业现场未见安全管理制度和相关安全操作规程，违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（二）项的规定。（3）生产经营单位的主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经调查询问和查阅资料，柯源公司未认真实施事故防范措施，主要负责人对现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定。（4）生产经营单位将有缺陷的设备投入生产使用，且未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。经调查询问和现场勘查，柯源公司将安全联锁装置缺失的设备投入正常生产使用，且未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条的规定。（5）生产经营单位未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。经调查询问和查阅资料，杨必义未能对柯源公司的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现柯源公司存在的事故隐患并及时督促整改，违反了中华人民共和国安全生产法第四十六条的规定。（6）相关监管单位未有效落实安全监管责任。经现场勘查和查阅资料，人和镇秀水村未能按照广州市白云区安全生产网格化管理制度的要求掌握辖区内的生产经营单位情况，未能健全本辖区内各生产经营单位的安全管理信息档案，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行