巴城镇昆山市京宝金属制品厂“12.7”机械伤害事故调查报告.docx

巴城镇昆山市京宝金属制品厂“12.7”机械伤害事故调查报告2016 年 12 月 7 日 8 时 56 分左右，位于昆山市巴城镇京阪路 1129 号的昆山市京宝金属制品厂发生一起机械伤害事故，造成 1 名作业员死亡。接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同公安部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493 号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，巴城镇党委委员、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及巴城镇相关人员为成员的“12.7”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：一、事故概况1.事故单位名称：昆山市京宝金属制品厂2.事故发生时间：2016 年 12 月 7 日 8 时 56 分左右3.事故发生地点：昆山市京宝金属制品厂锻造车间高能锻压机（630T）4.事故类别：机械伤害5.事故等级：一般事故6.直接经济损失：103 万元7.伤亡人员概况：姓名年龄性别籍贯工种伤亡情况朱泉元54男江苏昆山操作工死亡8.事故单位概况：昆山市京宝金属制品厂是一家个人独资企业，投资人：邹宝明，注册地址：巴城镇石牌京阪路南侧，成立日期：2006 年 6 月 9 日，经营范围：铝棒材制造、加工、销售。有色金属、铝合金销售。昆山市京宝金属制品厂与昆山振达铝业有限公司共用厂房，主要负责人都是邹宝明。9.事发设备及现场勘查情况：事故涉及的高能锻压机（630T）全名为 6300KN 双驱电动螺旋压力机，放置于昆山市京宝金属制品厂锻造车间东南侧，设备周边未见安全警示标志及设备的安全操作规程。该设备作业时需两个人配合作业，一人负责上下料，一人负责踩脚踏开关控制设备的运转，发生事故是生产的产品需要进行两次锻压。6300KN 双驱电动螺旋压力机的使用说明书中明确警告，在主机未停稳前，严禁人体任何部分进入滑块下方。10.日常监管情况：昆山市京宝金属制品厂未列入 2016 年度昆山市级或巴城镇级重点监管名单。该单位由巴城镇进行日常监管，日常监管情况并入了昆山振达铝业有限公司内，巴城镇安环所网格员于 2016 年1 月 8 日、2016 年 2 月 17 日、2016 年 3 月 1 日、2016 年 4月 11 日、2016 年 5 月 4 日、2016 年 11 月 11 日、2016 年12 月 2 日对该单位进行了巡查，告知了该单位要落实安全生产主体责任，进行隐患排查及职业危害因素网上申报，发放了“三项岗位”培训通知单。2016 年 1 月 27 日巴城镇聘请了专家对该单位进行安全检查，填写了生产企业安全检查专家记录表，并提出了项隐患要求该单位进行整改。并于 2016 年 3 月 23 日对该单位进行了复查。二、事故经过及应急处置情况2016 年 12 月 7 日 8 时起，昆山市京宝金属制品厂员工朱泉元、黄建荣等人开始正常上班，朱泉元、黄建荣负责操作高能锻压机（630T）进行铝制品锻压生产，朱泉元负责上下料，黄建荣负责控制高能锻压机（630T）的脚踏开关进行锻压，所生产的产品需要进行两次锻压。黄建荣依靠眼睛观察来确认是否要踩脚踏开关进行锻压作业。2016 年 12 月 7 日 8 时 56 分左右，黄建荣在第一次踩下脚踏开关后，锻压机滑块下落开始锻压，锻压完滑块复位后他发现朱泉元头部已经被滑块打击，此时他已经第二次踩下了脚踏开关，锻压机滑块再次下落打击到朱泉元头部，黄建荣随即大声呼喊。当班班长黄雪刚听到黄建荣呼喊后，安排人员拨打“110”和“120”，并通知昆山市京宝金属制品厂的负责人，后经急救人员现场确认朱泉元已死亡。三、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因朱泉元在高能锻压机（630T）运转时将头部伸入设备内部，黄建荣作业时操作失误，当朱泉元头部处于高能锻压机（630T）滑块锻压范围内时，踩下脚踏开关进行锻压作业，导致朱泉元头部被打击后死亡。（二）间接原因1.昆山市京宝金属制品厂未制定高能锻压机（630T）的安全操作规程，未对员工进行安全生产教育培训。2.昆山市京宝金属制品厂主要负责人邹宝明未能认真履行安全生产管理职责，对公司安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除高能锻压机（630T）使用过程中存在的生产安全事故隐患。（三）事故性质事故调查组经调查认定，巴城镇昆山市京宝金属制品厂“12.7”机械伤害事故是一起因员工违规作业、安全管理不到位造成的生产安全责任事故。四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议1.朱泉元在高能锻压机（630T）运转时将头部设备内部，黄