宿迁虹光化学工业有限公司“2.1”一般火灾事故调查报告.docx

宿迁虹光化学工业有限公司“2.1”一般火灾事故调查报告2016 年 2 月 1 日凌晨 1 时 40 分左右，在宿迁生态化工科技产业园宿迁虹光化学工业有限公司发生一起火灾事故，造成一名现场操作工窒息死亡。事故发生后，市消防支队、区消防大队、区安监局、园区管委会等相关部门和单位迅速赶往事故现场，开展前期调查和善后处置工作。3 月 2 日，市消防支队出具火灾事故认定书，查明了此次火灾事故损失、人员伤亡和起火原因。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例相关规定，区安监局牵头成立了“2.1”火灾事故调查组，由区安监局、公安分局、区消防大队、区监察局、区总工会、宿迁生态化工科技产业园管委会组成，并邀请区检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘验、调查取证和综合论证，进一步查明了事故发生的原因、经过和事故直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况：宿迁虹光化学工业有限公司位于宿迁生态化工科技产业园经六路，主要生产、加工纺织染料和皮革染料。法人代表：蔡万发，注册资本 750 万美元,为台资企业。火灾事故发生车间为该公司混合车间，起火部位位于该车间三层烘干房内东南处，起火点位于烘干房处烘箱。二、事故经过及救援情况：2016 年 2 月 1 日，宿迁虹光化学工业有限公司操作工张用田在该公司混合车间三层烘干房进行夜间染料烘干作业时，将蒸汽长时间通入烘箱，至凌晨 1 时 40 分左右，三号烘箱开始冒出大量浓烟。张用田发现后，打开烘箱门，大量空气进入，烘箱内染料迅速燃烧火焰喷出，引燃周围烘箱和物料，引发火灾，张永田全身灼伤，窒息死亡。事故发生后，公司迅速组织救火，并拨打 119，凌晨 4 时左右，火被扑灭。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况：此起火灾事故造成 1 名工人死亡。死者张用田，男，54 岁，身份证号：320819*5034，系宿迁虹光化学工业有限公司烘干车间员工。此起火灾事故主要烧损烘箱、染料等，混合车间建筑部分烧损，过火面积约 800 平方米，直接经济损失 3 万元，事故赔偿款 77 万元。四、事故发生原因和事故性质：（一）直接原因（一）直接原因死者张用田安全意识淡薄，违章作业，长时间向烘箱内通入蒸汽，未及时取出烘箱内染料，导致染料烘干时间过长积热，同时张用田在发现烘箱内冒烟后，应急处置措施不当，擅自打开烘箱门，导致大量空气进入，烘箱内染料迅速燃烧火焰喷出，致其窒息死亡。（二）间接原因（二）间接原因宿迁虹光化学工业有限公司安全生产管理工作严重不到位。一是宿迁虹光化学工业有限公司消防安全主体责任落实不到位，消防安全隐患排查整改不到位。该公司存在事故发生车间未安装应急照明灯、疏散指示标识；自动消防设施损坏；安全出口堆放杂物，室内消防栓被遮挡等消防违法行为。同时火灾事故救援中该公司部分消防水管结冰损坏，大火燃烧后，解冻的消防水大量外溢，造成水压过低，影响救援。二是宿迁虹光化学工业有限公司对从业人员安全生产教育和培训不到位。张用田为该公司新招工人，宿迁虹光化学工业有限公司未按照规范要求对张用田进行安全生产教育和培训，在未经公司安全生产教育和培训合格情况下，擅自安排张用田独立上岗作业，导致其在不具备本岗位必要的安全生产知识和事故应急处理能力情况下，违章作业，导致事故发生。三是宿迁虹光化学工业有限公司领导带班和夜间巡查制度执行不严，隐患排查治理不到位。该公司带班领导夜间巡查长期走过场，未能采取技术、管理等措施，及时发现并消除事故隐患，导致张用田夜间违章作业未得到及时发现纠正，烘箱的不安全状态没能得到及时发现处理，最终导致事故发生。四是宿迁虹光化学工业有限公司烘干岗位安全生产责任制缺失。该公司未建立烘干岗位安全生产责任制，烘干岗位长期不纳入车间管理，长期无人监管，存在管理漏洞，导致张用田在长时间违章作业时未能及时得到发现并纠正，引发事故五是宿迁虹光化学工业有限公司烘干岗位安全生产操作规程不完善。该公司烘干岗位安全生产操作规程过于简单，起不到指导员工安全操作的作用，同时烘干岗位安全生产操作规程也未明确在事故状态下操作人员的应急处置措施。张用田在发现烘箱冒出大量白烟后，应急处置不当，导致烘箱内染料迅速燃烧火焰喷出，引发火灾，致其死亡。（三）事故性质（三）事故性质通过调查分析，该起事故类别为火灾事故，性质为生产安全责任事故。五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议：宿迁虹光化学工业有限公司由于安全生产管理工作严重不到位，导致事故发生，造成一人死亡，对事故发生负有责任。建议依据安全生产法第一百零九条规定，对宿迁虹光化学工业有限公司给予经济处罚。六、事故防范和整改措施建议：（一）宿迁虹光化学工