江苏阿尔法药业有限公司“3.22”火灾事故调查报告.docx

江苏阿尔法药业有限公司“3.22”火灾事故调查报告2016 年 3 月 22 日凌晨 1 时 30 分左右，在宿迁生态化工科技产业园江苏阿尔法药业有限公司发生一起火灾事故，造成 1名工人中度烧伤，2 名工人轻伤，8 号、9 号车间厂房和部分设备受损及原料烧毁，过火面积约 1500 平方米，直接经济损失约 287 万元。事故发生后，区委、区政府高度重视，区消防大队、区安监局、园区管委会等相关部门和单位迅速赶往事故现场，开展前期调查和善后处置工作。4 月 19 日，区消防大队出具火灾事故认定书，查明了此次火灾事故基本情况和起火原因。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、市政府办公室印发关于规范全市生产安全事故报告和调查处理实施意见的通知等相关规定，区政府牵头成立了“3.22”火灾事故调查组，由区安监局、区消防大队、区监察局、区总工会、宿迁生态化工科技产业园管委会组成，并邀请区检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘验、调查取证和综合论证，进一步查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况：江苏阿尔法药业有限公司位于宿迁生态化工科技产业园燕山路西侧，占地约 99.4 亩，是一家医药中间体研发、生产、销售的化工企业。法人代表：石振祥，注册资本 7381.4 万人民币。火灾事故发生车间为该公司 8 车间，起火部位位于该车间a8 工段中间处，起火点位于该车间 a8 工段 2.2二甲氧基丙烷加料桶处。二、事故经过及救援情况：2016 年 3 月 22 日凌晨 1 时 31 分左右，江苏阿尔法药业有限公司 8 车间 a8 工段操作工陈斯龙使用不符合规范材质的软管（头部为 pe 塑料）向装有 2.2二甲氧基丙烷（高度易燃）的铁桶内抽取物料时，在拔出软管后，火焰突然从桶内喷出，并引燃附近吨桶内正己烷，火势迅速扩大，引发火灾，导致操作工陈斯龙中度烧伤，附近 2 名工人轻度灼伤。事故发生后，公司迅速组织救火，并拨打 119，凌晨 6 时左右，火被扑灭。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况：此起火灾事故造成 3 名工人受伤，其中 1 名工人中度烧伤，2 名工人轻伤，均系江苏阿尔法药业有限公司 8 车间操作工。此起火灾事故造成 8 号车间、9 号车间厂房和部分设备受损及原料烧毁，过火面积约 1500 平方米，经消防部门统计直接经济损失约 287 万元。四、事故发生原因和事故性质：火灾原因系可排除遗留火种，不排除工人加料过程中产生静电引发火灾。（一）直接原因（一）直接原因操作工陈斯龙安全意识淡薄，违章作业，采用不符合防静电要求的软管(头部为 pe 塑料)抽吸物料，同时采取点抽方式抽吸物料，在软管拔出物料桶时，由于 pe 塑料管头部在迅速脱离物料液面时产生静电（同时也不排除员工身体携带的静电），引燃桶内混合可燃蒸汽，火焰喷出后，引燃周边物料，引发火灾。（二）间接原因（二）间接原因江苏阿尔法药业有限公司安全生产管理工作严重不到位。一是江苏阿尔法药业有限公司消防安全主体责任落实不到位，消防安全隐患排查整改不到位。该公司 8 号车间外长期存放大量可燃有机溶剂废液，占用消防通道和消防间距，存在重大火灾事故隐患。事故发生时火势通过引燃车间外大量有机溶剂废液，蔓延至 9 车间，造成火势扩大；该公司擅自拆除消防泵房，同时新建消防泵房尚未投入使用，事故发生时，消防管网水压不足，影响第一时间救援，造成火势扩大。二是江苏阿尔法药业有限公司对从业人员安全生产教育和培训不到位。经查，操作工陈斯龙入职后由 6 车间转至 8 车间，未按规定开展转岗安全教育培训，且车间、班组安全教育培训无记录，导致其安全意识淡薄，在不具备安全风险辨识能力、本岗位必要的安全生产知识和事故应急处理能力情况下，违章作业，导致事故发生。三是江苏阿尔法药业有限公司隐患排查治理不到位，防火防静电措施落实不到位。对已经检查发现的 8 车间相关事故隐患，公司、车间、班组和公司安全管理部门均未能及时采取技术、管理等措施，及时消除事故隐患，导致 8 车间采用临时管线方式抽取可燃物料时，长期违章作业，未被有效纠正，最终导致事故发生。四是江苏阿尔法药业有限公司相关操作规程缺失。未建立规范性抽吸、输送有机溶剂等物料的操作规程，导致工人作业时，随意性较大，无章可依，安全防范措施不到位，一旦操作不当，极易引发事故。五是江苏阿尔法药业有限公司 8 车间于 2013 年 6 月 17 日通过危险化学品建设项目安全设施竣工验收，项目名称为年产50 吨匹伐他汀中间体（p7），但事故发生时，该公司在未经安全审查同意的情况下，擅自改变车间生产用途，生产阿伐