沈阳市苏家屯区有禾稻草加工厂“4·23”一般火灾事故调查报告.docx

沈阳市苏家屯区有禾稻草加工厂“423”一般火灾事故调查报告2023 年 4 月 23 日，十里河街道十里河村沈阳市苏家屯区有禾稻草加工厂发生火灾事故，火灾造成稻草堆垛、铲车和部分临时用房烧损，直接经济损失约 15 万元。事故发生后，按照区领导的指示和要求，区政府成立事故调查组，依据中华人民共和国安全生产法、中华人民共和国消防法、生产安全事故报告和调查处理条例、生产安全事故应急条例、辽宁省安全生产条例等法律法规规定，调查组由区应急管理局、区纪委监委、公安分局十里河派出所、区消防救援大队等部门组成，对事故进行调查取证。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问取证、视频分析等，查明了事故经过、原因、经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了涉事企业和相关人员存在的问题，提出了对涉事企业、相关责任人的处理建议以及事故防范整改措施。经调查认定，沈阳市苏家屯区有禾稻草加工厂“423”火灾事故是一起一般火灾事故。一、事故相关单位及人员基本情况。1、沈阳市苏家屯区有禾稻草加工厂类型：个体工商户；经营者：孙某健；实际负责人：孙某家（孙某健父亲）；注册日期：2022 年 11 月 9 日；经营场所：辽宁省沈阳市苏家屯区十里河街道十里河村；经营范围：一般项目，草及相关制品制造，草及相关制品销售，饲料原料销售，农作物秸秆处理及加工利用服务，农业专业及辅助性活动，货物进出口，互联网销售（除销售需要许可的商品，除依法需经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。2、个体经营者：孙某健（210623*5250），男，汉族；住址：辽宁省 XX 市 XX 镇 XX 村 XX 组 10XXXX。3、实际负责人：孙某家（210623*5257），男，汉族；住址：辽宁省 XX 市 XX 镇 XX 村 XX 组 10XXXX。4、角磨机操作人：李某民（210111*3811），男，汉族；住址：沈阳市苏家屯区 XXX 镇 XX 村 XX 组 XX。5、房屋、场地出租人：郑某艳（210111*3820），女，汉族；住址：沈阳市苏家屯区 XXX 镇 XX 村 XX 组 XX。二、企业成立经过及日常监管情况。2022 年 11 月 1 日，孙某家与十里河村房屋、场地出租人郑某艳签订了房屋租赁合同。合同约定租用郑某艳南侧住房、北侧大棚厂房及场地用于稻草加工及存储，租期为十年，每年租金为叁万伍仟元。合同签订后，郑某艳承诺帮助孙某家办理工商营业执照前期手续，郑某艳找到十里河村委会书记王某，让村里出具证明，郑某艳用村委会的证明到林盛市场所办理执照，市场所工作人员告知办理营业执照需要街道办事处出具证明，郑某艳到十里河街道办理相关手续时，街道工作人员告知街道只对村委会出具证明。于是郑某艳找到了苏家屯区内一家复印社私刻十里河街道办事处的公章，然后将用假公章填报的申请表，微信发给了孙某明，孙某明的儿子孙某健在网上办理了沈阳市苏家屯区有禾稻草加工厂的营业执照。2023 年 2 月份，开始收购稻草和加工草制品。村级监管情况:十里河村村委会村书记兼村主任王某，村里设三个网格员，分别是（村委会副书记）第一网格员戴某，第二网格员刘某，第三网格员陈某荣，事发企业在第一网格员戴某管辖区域内，王某和戴某在日常巡查中发现了该消防安全隐患，未督促及时消除隐患，也未上报街道办事处，巡查过程不细致、不严谨，没有形成闭环管理。三、事故发生经过和应急处置情况。1、事故发生经过。2023 年 4 月 23 日下午 15 时许，沈阳市苏家屯区有禾稻草加工厂工作结束后，工人李某民用角磨机打磨铡草机刀片。15时 13 分左右，角磨机打磨刀片产生的火花引燃地面上的稻草，李某民先用铁锹拍打，见没有效果，就大声呼喊，刚回到南侧房屋休息的孙某家听到喊声后马上跑回院里，此时火势已经蔓延至铡草机周围和厂房的棚顶，孙某家准备将现场的铲车开走，没有成功，立即去把厂房内的电闸和电线杆上的电闸关闭，15时 16 分拨打了 119 救援电话。十分钟后，消防车赶到现场，由于风大，此时火势已经由北侧的厂房蔓延至南侧草垛。2、事故报告和应急处置情况。火情发生后，区应急局立即向区委、区政府和沈阳市应急局进行了汇报，区委书记李逸群、副区长杨明、郑毅等区领导亲临现场指挥救援，区应急、公安、消防大队、供电局、农业农村服务中心、生态环境分局、十里河街道办事处等部门立即联动，进行现场应急处置，调派四台勾机参与火灾扑救，经过全力扑救，于 24 日清晨明火基本扑灭。四、事故发生原因及存在的问题。1、直接原因。角磨机操作工人李某民消防安全意识淡薄，在未清理铡草机附近杂草、也未采取任何防护措施的情况下用角磨机打磨刀片，产生火花引燃铡草机附近杂草造成火灾。2、间接原因。沈阳市苏家屯区有禾稻草加工厂未落实企业主体责任