上海虹口上海立曦实业有限公司“3·3”一般死亡高处坠落事故调查报告.docx

上海虹口上海立曦实业有限公司“33”一般死亡高处坠落事故调查报告一、报告开篇和事故性质认定2023 年 3 月 3 日 10 时 00 分许，上海立曦实业有限公司作业人员在虹口区曲阳路 651 号一居民家中进行空调安装作业时发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、上海市实施的若干规定（沪府规20187 号）和虹口区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定（虹府发2019第 13 号）的规定，由虹口区应急管理局、上海市公安局虹口分局、虹口区总工会、虹口区住房保障和房屋管理局、曲阳路街道办事处等单位组成事故调查组进行调查，并邀请虹口区人民检察院参与调查。调查组坚持依法依规、实事求是原则，通过现场勘察、询问调查、资料查阅、综合分析等方法，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质。经调查认定，本起事故是一起因作业人员未规范佩戴安全带、生产经营单位未落实安全生产主体责任发生的一起一般死亡高处坠落生产安全责任事故。二、事故基本情况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况上海立曦实业有限公司（以下简称立曦公司）。曲阳路651 号空调安装作业人员所属单位。该公司成立于 2016 年 11月 17 日，住所：上海市黄浦区中山南路 1420 号 2311 室，注册资金：人民币 100 万元整。经营范围：空调的销售及安装、维修，制冷设备领域内的技术咨询、技术开发、技术服务、技术转让，机械设备，家用电器，办公用品，日用五金的销售。法定代表人：杜波。（二）合同签署情况（二）合同签署情况2023 年 1 月 1 日，立曦公司与上海格新电器服务有限公司（下称格新公司）签订格力电器产品售后服务承揽合同，承揽家用空调（含除湿机）、家用空气能热水器、生活电器等产品的售后服务项目。（三）事故发生单位安全管理情况（三）事故发生单位安全管理情况立曦公司员工共有 20 余人，管理层共 3 人。总经理为杜波，是企业安全生产的第一负责人；林慧琴为信息员，负责员工证件审核保管、培训、派单等工作；杜虎配合林慧琴开展派单工作，并负责外勤安全巡查、管理维修师傅。立曦公司制定了安全生产管理制度，但其规章制度并不完全符合该公司经营业务范围。从询问调查和查阅资料的情况看，该公司对所从事的经营范围内的业务的危险程度有一定的认识，日常的安全管理主要是结合业务开展教育培训和作业巡查。在教育培训方面，除接受格力公司的相关业务培训外，该公司会定期组织开展培训。今年以来该公司分别于 2 月 17 日、2 月 24 日、3 月 2 日开展了3 次内部培训，内容主要是服务规范和安全方面。在员工管理上，该公司与员工签订的是空调安装劳务协议，并签订了安装维修服务人员安全责任书，其安全责任书共 11 条，对作业人员的安全要求作了规定。该公司针对经营范围内作业特点，要求作业人员必须持证上岗（特殊行业操作上岗证），并由林慧琴负责证照的管理，但实际执行过程中未切实履职。（四）事故发生经过（四）事故发生经过3 月 3 日 8 时许，根据立曦公司系统派工单的安排，空调安装工束华生和徐佩华来到曲阳路 651 号 2207 室进行空调安装作业。8 点 20 分业主到达开门。该 2207 室为二室一厅，东西 2个卧室，空调内机需装在西侧卧室的西墙上。装空调之前，束华生、徐佩华和业主协商好了空调外机的位置（东西两个卧室中间的外墙上，其下方已安装有一个空调外机）。2 人在西侧卧室墙上安装好空调内机后，把铜管加长至 9 米左右。紧接着要装空调外机的架子，由于进出的窗户开口较小，束华生比较胖、出不去，徐佩华就主动说：“你出不去，还是我出去吧。”于是徐佩华穿上保险带从窗户翻出，束华生配合他把空调外机的架子装好。接下来要固定连接空调内机和外机的铜管，需在窗台下沿打 2 个膨胀螺丝。由于西侧卧室窗户中间一扇为全封闭，打膨胀螺丝孔仍由徐佩华在窗外进行作业，束华生配合。徐佩华用冲击钻打好窗沿下西侧膨胀螺丝孔，并用锤子把膨胀螺丝安装好后，进行窗沿下东侧膨胀螺丝孔的钻孔。10 时许，徐佩华钻好孔后，束华生把冲击钻拿到房间里去，送完冲击钻出来，发现窗口没人了。束华生马上到窗台去看，只看到保险带垂在那里，人不见了。束华生立马出去，和业主说“人掉下去了”。业主和束华生一起坐电梯到楼下，看到徐佩华躺在楼下地面，头上有血。10 点 04 分，束华生拨打了 120，随后拨打了 110，再向公司进行报告。（五）事故现场情况（五）事故现场情况事故发生场所位于曲阳路 651 号 2207 室朝南的西侧卧室，长约 5.2m，宽约 3.3m，高约 2.5m；事发处窗户从东向西共有 4扇窗户，东侧第二扇窗户为固定窗，其余均为