江苏富春江环保热电有限公司1206一般淹溺事故调查报告.docx

江苏富春江环保热电有限公司2018年12月6日一般淹溺事故调查报告 2018年12月6日13时17分左右，江苏富春江环保热电有限公司中和池房发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失168.8万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府授权，于2018年12月7日成立了由公安局、安监局、监察委、总工会、江苏中关村科技产业园管理委员会为成员单位的江苏富春江环保热电有限公司“126”一般淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故涉及单位和人员情况 1.江苏富春江环保热电有限公司（以下简称富春江公司）法定代表人余其芳，成立时间2014年5月22日，企业类型为有限责任公司（法人独资），住所位于溧阳市溧城镇腾飞路99号，注册资本15000万元人民币，经营范围：热电联产，发电电力业务，蒸汽、热水生产，热能转换副产品销售。 2.事故死亡人员情况：黄杰,男,汉族，身份证320481********3619，户籍地址江苏省溧阳市别桥镇团结村委祁笪里村4号，2016年3月26日与富春江公司签订劳动合同，在富春江公司化水车间从事取样工作。 （二）企业安全管理情况 富春江公司分生产与行政两个部门由总经理蒋海华负责，由方鸣担任专职安全员归属于行政部门。生产部由副总经理马力负责，下设运行、检修、总师办三个部门，运行部下设四个值长采用四班三倒的模式负责车间生产。总师办由孙常杰全面负责，下设五个专工，负责全厂生产技术指导。 事故发生当天，运行部一值长张宇和当班工人负责中和池房运行，总师办专工樊卫保负责技术指导，当班值长张宇兼职安全管理员。富春江公司制定了中和池房安全管理规定，编制了事故应急救援预案并演练。2018年11月12日和19日分别对黄杰开展了班组级培训，但未就涉及危险化学品作业的员工开展有针对性的安全培训。2017年4月和2018年3月富春江公司分别开展了针对中和池房的安全检查，但未根据法律法规规定，落实主要负责人事故隐患排查的安全职责。 （三）现场勘验 中和池房，位于化水车间北侧，酸碱池东侧，检修车间南侧，全封闭，为彩钢瓦顶棚，该车间主要是用于全厂废水PH值调节和再利用。全房分机械区和中和池区，机械区设有4台水泵和若干管道。中和池长6m，宽3.7m，高4m，与北侧机械区有高1.2m钢制护栏隔开，正对护栏中和池南侧有三根出水管口，管口朝下，其中两根是连接危化品罐区的盐酸管和碱液管，事故当日池中水位约1.5米（现场示意图见附件二）。 （四）涉及危化品情况 盐酸（HCL），CN编号81013，危险性类别：第8.1类酸性腐蚀品。物理特性：无色或微黄色发烟液体，有刺鼻的酸味。危险信息：可能腐蚀金属，造成严重皮肤灼伤和眼睛损伤，吸入可能引起过敏或哮喘症状或呼吸困难，对水生生物毒性极大。预防措施：远离热源、明火。避免与碱类、金属粉末、卤素（氟、氯、溴）、易燃或可燃物接触。佩戴自吸过滤式防毒面具（全面罩），穿橡胶耐酸碱服，戴橡胶耐酸碱手套。盐酸储槽应设置围堤，并有明显标志。储区应备有泄漏应急处理工具、装备。禁止直接排入环境。 （五）取盐酸作业情况 富春江公司烟囱45米处的粉尘测量仪失真，该仪器安装公司青岛佳明测控科技股份有限公司（下称佳明测控）分析测量仪器失真是因为该设备取样通道积灰堵塞，需要拆解仪器用盐酸浸泡清洗。2018年12月5日富春江公司常务副总蒋海华联系了佳明测控，确定了12月6日晚上派人到富春江公司进行烟囱维修，因事发突然，佳明测控无法备齐维修材料，要求富春江公司准备好1000ml盐酸、空桶等维修工具。12月6日上午运行部召开晨会，副总经理马力把维修材料准备工作安排给总师办经理孙常杰，孙常杰要求总师办化水专工樊卫保于当日下班前准备好所需材料。富春江公司存储的盐酸主要用于化水车间中和池PH值调节，盐酸存在储罐区储罐内，该区域由工人黄杰负责，樊卫保安排黄杰取盐酸并要求当日化水车间一值工人蒋正志配合。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2018年12月6日13时17分左右，黄杰带着取样工具与蒋正志到中和池房进行盐酸取样。黄杰翻过防护栏杆至池边，准备到中和池南侧盐酸出口处用空桶接取，蒋正志则去中和池房外盐酸储罐旁打开盐酸计量箱的阀门，打开阀门后蒋正志就回到中和池房，发现黄