“3.30”高处坠落事故调查报告.docx

“3.30”高处坠落事故调查报告2017 年 3 月 30 日上午 7 时许，在耿车镇蔡维民厂房内发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 90 万元。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例的规定，区政府立即成立由公安、安监、工会、监察、检察（邀请）等部门组成的宿城区政府“3.30”事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、综合分析等，已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和造成的直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将事故调查情况报告如下：一、基本情况事故发生地位于宿城区耿车镇耿车村富民组，在千百美超市西侧，该厂房是耿车镇居民蔡维民所有。厂房高约 6 米，面积约 500 平方米，原为废旧塑料加工，因耿车镇进行环境整治，该厂房已不再加工废旧塑料。蔡维民对原来高 6 米的厂房进行改造，在厂房中间 3.1 米处安装水泥预制板将其分隔成两层。厂房改造的工程承包给张用彬，总承包费用为 13.5 万元。二、事故发生经过及救援情况2017 年 3 月 30 日上午 7 时许，张用彬带领 4 名工人到厂房内施工，其中一名工人陈加彬（死者，男，58 岁，家住宿迁经济开发区古楚茗苑）在用移动式脚手架攀爬至一层屋面时因脚手架发生侧翻导致其从脚手架上摔到地面上。事故发生后，现场工人立即拔打 120 急救电话并将其送至宿迁市第一人民医院救治，因伤情严重经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 90 万元。四、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因（一）直接原因本起事故的直接原因是安全防护设施不到位。施工所用的移动式脚手架的轮子没有防滑及防倾倒装置。（二）间接原因（二）间接原因1、从业人员安全生产知识培训不到位。张用彬未按照安全生产法第二十四条、二十五条的规定对从业人员进行安全生产知识教育和培训。2、安全管理制度不健全。张用彬承包工程，其未能按照安全生产法的规定建立健全各类安全管理制度及安全操作规程。3、劳动安全防护用品配备不到位。张用彬未能按照相关标准为从业人员配备符合国家标准的劳动防护用品。（三）事故性质（三）事故性质经调查，认定本起事故是一起因安全防护措施不到位所造成的生产安全责任事故。五、事故责任认定及对事故责任相关人员的处理建议1、张用彬。其在承揽工程中未按照安全生产法和生产经营单位安全培训规定（国家安监总局第 63 号令）对从业人员进行安全生产知识教育和培训；未建立健全各类安全生产规章制度并落实到位；未对施工机械存在事故隐患予以排除。应对本起事故负有责任。建议由区安全生产监督管理局依据相关法律的规定予以行政处罚。2、陈加彬。其在施工过程中未对施工设备采取安全防护措施后盲目施工，应对本起事故负有直接责任，鉴于其在本起事故中死亡，不再追究其相关责任。六、事故防范和整改措施1、加强安全生产知识培训和教育。张用彬应认真吸取本起事故教训，应严格按照安全生产法和生产经营单位安全培训规定（国家安监总局第 63 号令）的要求对施工人员进行安全生产知识教育和培训，未经安全培训合格的不得上岗作业。2、建立健全安全生产规章制度。张用彬应按照安全生产法的规定建立各项安全生产规章制度及岗位安全操作规程并严格落实到位。杜绝“三违”现象，减少和避免生产安全事故的发生。3、加强安全生产管理。张用彬应加强对施工现场临边洞口、高处作业的安全防护管理，对施工机械应加强安全防护措施，发现事故隐患立即予以消除，确保安全生产。