常州同创工业设备安装工程有限公司“2·28”一般高处坠落事故调查报告.docx

常州同创工业设备安装工程有限公司“228”一般高处坠落事故调查报告2019 年 2 月 28 日，位于常州经开区的常州邦益钢铁有限公司第三炼钢厂连铸跨车间内,常州同创工业设备安装工程有限公司组织进行彩钢瓦屋面维修作业时，一名劳务派遣工不慎从32 米高处坠落受伤，经抢救无效死亡。事故发生后，根据安全生产法、建筑法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发201920 号）文件及武进区政府（武政复200782 号）文件的要求，武进区应急管理局会同区监察委、经开区纪工委、市公安局经开区分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位概况（一）事故相关单位概况1、彩钢瓦维修发包单位：常州邦益钢铁有限公司（以下简称：邦益公司），法定代表人：董才平，注册资本：2350 万美元，统一社会信用代码：91320412722255945P，类型：有限责任公司（台港澳与境内合作），注册地址：常州市武进区遥观镇印墅村 312 国道旁，成立日期：2000 年 8 月 14 日，经营范围：连铸坯制造，销售自产产品。2、彩钢瓦维修承包单位：常州同创工业设备安装工程有限公司（以下简称：同创公司），成立于 2016 年 6 月 2 日，注册地址：常州市武进区长虹东路 302 号，法定代表人：夏一鸣，统一社会信用代码：91320412MA1MM25R7D，注册资本：500 万元，类型：有限责任公司（法人独资），经营范围：机电安装工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；管道工程、钢结构工程、房屋建筑工程的设计与施工；机械设备的加工；电机维护维修；空调安装服务与维修；二类汽车维修；小型其中机械、运输设备（传送带）的制造，销售；行车、港吊的维修及安装等。该公司具有机电安装工程、市政公用工程施工总承包叁级。目前公司在职职工 380 余人，2018 年产值 2.8 亿左右。3、劳务单位：丹阳市同安劳务有限公司（以下简称：同安公司），法定代表人：阮丽珍，注册地址：丹阳市皇塘镇张埝 村，注 册 资 本：200 万 元，统 一 社 会 信 用 代 码：91321181MA1MP5MU41，成立日期：2016 年 7 月 5 日，经营范围：国内劳务输出服务，钢结构、五金件制造、安装，金属材料销售等，公司在册劳务工 100 余人，2018 年产值约 1000 万元。（二）彩钢瓦屋面维修发包情况（二）彩钢瓦屋面维修发包情况2019 年 2 月 25 日，邦益公司与同创公司签订屋面维修合同，双方明确合同期限为 2019 年 2 月 25 日至 2019 年 3 月30 日，由同创公司承包邦益公司第三炼钢厂的屋面，具体按照实际的维修数量进行结算。同时双方签订2019 年度常驻外协单位安全生产管理责任书，明确了各自的安全生产管理职责。事发前邦益公司在施工区域下方设置了警戒带，并派员在警戒带外进行协调管理，防止生产和施工人员交叉作业。（三）同创公司与同安公司的劳务承包情况（三）同创公司与同安公司的劳务承包情况2018 年 12 月 31 日，同创公司与同安公司签订了劳务外包合同，双方约定同创公司委托同安公司参加的相关安装、维修、钢结构工程和管道工程的项目施工，按照 300 元一个人工每天进行结算。同创公司负责制定施工方案并组织进行具体的维修施工，同安公司按照同创公司的要求派遣劳务工进行施工。二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况（一）事故发生简要经过（一）事故发生简要经过2019 年 2 月 28 日 8 时许，在同创公司的安排下，劳务单位同安公司施工现场负责人赵文明（班组长）带领张刘岗、陈明宏、张旭、杨茂进等 5 人来到邦益公司第三炼钢厂连铸跨车间进行彩钢瓦屋面的维修。5 人全部登上屋面拆除旧彩钢瓦。9时 35 分，班组长赵文明把旧彩钢瓦用钢丝绳吊下地面过程中，不慎被钢丝绳绊倒，一旁的辅助工张旭急忙上前搀扶，不慎踩在一块已经切割过但未拆除的旧彩钢瓦上，将瓦踩断并从约 32米的高处坠落到车间的设备顶上受伤。（二）事故应急救援和善后处理（二）事故应急救援和善后处理事故发生后，赵文明立即报告公司负责人，并同步开展应急救援，张旭被紧急送至常州七院抢救无效死亡。接到事故报告后，原区安监局（现区应急管理局）、市公安局经开区分局、原区安监局经开区分局等有关部门先后派员赶赴事故现场，对