常州翔盛新型材料有限公司“4·25”高处坠落亡人事故调查报告.docx

常州翔盛新型材料有限公司“425”高处坠落亡人事故调查报告2019 年 4 月 25 日 1 时左右，常州翔盛新型材料有限公司在生产作业过程中发生一起高处坠落事故。事故造成 1 人死亡，直接经济损失 98 万余元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规，2019 年 4 月 27 日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局和朱林镇政府相关人员参加的“425”高处坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：一、事故相关情况（一）事故发生单位（一）事故发生单位1.名称：常州翔盛新材料有限公司（以下简称翔盛公司）2.类型：有限责任公司3.住所：常州市金坛区朱林镇五联村委桥头村 89号4.法定代表人：许建芬实际控制人：甘伟兵（与法人夫妻关系）5.经营范围：加气混凝土砌块、蒸压粉煤灰砌块的生产和销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）6.运营情况：翔盛公司前身为金坛市宏基新型材料有限公司，2008 年建厂，因经营不善 2014 年 7 月破产，甘伟兵通过金坛区法院拍卖程序购买下该厂，于 2015 年 8 月重新注册成立了常州翔盛新型材料有限公司，公司法人登记为许建芬，实际运营由甘伟兵负责。2018 年 3 月 15 日，甘伟兵将翔盛公司厂房及厂房内现有的所有设施、设备租赁给杨燕彬个人，双方签订租赁合同约定生产经营活动由杨燕彬实施，对外仍以翔盛公司名义。租赁期从 2018 年 3 月 15 日起至 2027 年 3 月 15 日。杨燕彬承租翔盛公司后，将生产流程划分为生产后勤、锅炉（蒸养釜）和物流三部分，以翔盛公司的名义分别包给潘强成和郭景召，朱少林，姜磊。杨燕彬与承包人分别签订承包协议，约定承包费除物流外其他两部分以实际产量结算。员工由各承包人自行招募并管理，员工工资表由各分包人制作后由财务以公司名义发放，员工保险也以公司名义代办，最后在承包费用中扣除。（二）事发工段情况（二）事发工段情况事故发生工段为翔盛公司厂区南部的制浆车间石灰破碎工段，主要生产设施为破碎机、石灰筒仓和斗式提升机，白班时间 7 时至 19 时，晚班时间是 19 时至次日 7 时，每半月轮换一次，每班 1 人操作装载机将石灰块从堆场铲入破碎机内破碎后，由提升机提升至顶部通过下料斜坡落到筒仓内储存；石灰筒仓底部直径 6.6 米，高 16 米，仓体北侧设置钢质爬梯通向顶部，石灰筒仓南侧 2.6 米为斗式提升机，提升机顶部作业平台与筒仓顶部通过斜梯联通，下方为车间彩钢瓦屋面（距地 7 米）。下图为石灰筒仓及石灰斗式提升机：（三）事发提升机情况（三）事发提升机情况事故发生在石灰斗式提升机顶部平台，该平台距地面 20米，作用为提升机传动电机安装平台和检维修平台，四周设置高约 1 米的防护栏杆，横向 3 档（材质为圆钢）。提升机顶部顶面盖板和下料斜坡东侧设有带门的洞口（24 X24cm）作为观察口。2019 年 4 月因为生产需要，郭景召等人将提升机传送方式由原先容易断的皮带改造为链条。但在使用过程中仍会发生链条松动、打滑、掉落等故障导致无法正常提升物料，严重时还会烧毁电机，发生故障后检维修人员需到提升机顶部平台通过观察口检查或排除故障；事发前一天，该提升机链条再次发生故障，并造成减速机轴断裂，直到当日 19 时许提升机才能正常使用。二、事故发生经过和救援情况1.事故发生经过：2019 年 4 月 24 日 19 时许，翔盛公司内夜班工人上岗作业，此时维修石灰提升机故障的机修工常红军和郭景召见提升机能正常运行后便下班休息。25 日零时许，石灰破碎工段上料工孟瑜（死者）发现石灰提升机发生故障不能正常工作，他向当班班长郭强报告后，郭强先到提升机地坑里察看，随后又爬上提升机顶部平台，发现是链条松动、打滑造成提升机故障，为进一步紧固链条，郭强从顶部平台下来寻找工具准备再行处理。当他到地面时碰到孟瑜，郭强告诉了孟瑜提升机故障原因，孟瑜自行顺着筒仓爬了上去，郭强继续去寻找工具并向在宿舍休息的车间主任路松报告了提升机出故障的情况。1 时许，郭强找来老虎钳和铁丝来到提升机底部，此时路松正在地坑内查看，两人刚说了几句话，突然听到“砰”的一声巨响，郭强抬头发现制浆车间屋顶破了一个洞，同时看到从洞口摔下的孟瑜躺倒在石灰筒仓和提升机之间的地面上。2.应急救援情况：郭强赶紧上前扶起孟瑜，发现他没有反应，郭强告诉路