常州市鸿发粉末冶金有限公司“4·7”一般高处坠落事故调查报告.docx

常州市鸿发粉末冶金有限公司“47”一般高处坠落事故调查报告2018 年 4 月 7 日，位于常州经开区横林镇的常州市鸿发粉末冶金有限公司压铸车间，一名外来安装工在安装车间顶部通风结构的彩钢瓦顶棚时，不慎从屋顶高处坠落地面受伤，经急送常州七院抢救无效于次日死亡。事故发生后，根据安全生产法、建筑法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复200782 号）文件的要求，武进区安监局会同区监察委、经开区纪工委、市公安局经开区分局、区总工会、经开区建设局等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况常州市鸿发粉末冶金有限公司（以下简称：鸿发粉末公司），成立于 1998 年 10 月 13 日，注册地址：武进区横林镇崔桥村，类型：有限责任公司，法定代表人：薛友法，注册资本：50 万元，统一社会信用代码：913204127115653662，经营范围：粉末冶金制品、塑料配件制造等。公司有员工 15 人，去年产值600 余万元。（二）车间屋顶气窗改造工程情况（二）车间屋顶气窗改造工程情况3 月 30 日，鸿发粉末公司与蒋国文建筑施工队的现场负责人赵克正协商关于在车间屋顶开气窗的事宜，双方达成一致意见，由蒋国文施工对组织工人按照点工方式进行施工，材料费另算。3 月 31 日，蒋国文带领施工队进场开始施工，并将现场交给赵克正负责。4 月 4 日，赵克正带领现场施工人员完成了气窗位置的屋顶楼板的拆除，后续在完成气窗顶部的彩钢瓦安装后再进行粉刷收尾施工。同日，鸿发粉末公司与彩钢瓦安装负责人方飞（由赵克正介绍）协商一致，以 190 元/平方米的价格包工包料由方飞来安装气窗的彩钢瓦屋顶。鸿发粉末公司与方飞未签订书面的安装协议以及安全管理协议。（三）属地监管情况（三）属地监管情况事故车间屋顶气窗改造工程的规模未达到需要办理建筑相关手续的标准，鸿发粉末公司及土建与彩钢瓦安装施工队均未向当地建设主管部门及武进区住建局办理相关手续。因此，横林镇有关部门及常州经开区住建局均未对该项目进行监管。2017 年 6 月 20 日，横林镇安监科按照年度检查计划对鸿发粉末公司进行了安全检查，开具了检查记录和整改意见，要求企业限期整改。2017 年 8 月 7 日，横林镇安监科对鸿发粉末公司进行了整改复查。2018 年年初，横林镇政府向鸿发粉末公司发放了武进区横林镇生产经营单位安全生产职责告知承诺书，双方在承诺书上签字盖章。二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况（一）事故发生简要经过（一）事故发生简要经过2018 年 4 月 7 日上午，鸿发粉末公司内，彩钢瓦安装负责人方飞及其妻子张萍到压铸车间顶部安装气窗彩钢瓦顶棚。10时 37 分左右，方飞手持一块彩钢瓦泡沫夹芯板（1.2 米1 米）准备进行安装时，不慎从气窗开槽位置坠落地面受伤（坠落高度约 9.5 米），手持的夹芯板也一同坠落地面。（二）事故应急救援和善后处理（二）事故应急救援和善后处理事故发生后，现场人员立即开展应急救援，拨打 120 急救电话。方飞经 120 急送常州七院抢救无效于次日死亡。接到事故报告后，区安监局、市公安局经开区分局、横林镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求全力做好事故的善后处理工作。2018年 4 月 10 日，鸿发粉末公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1、死者简况方飞，男，汉族，31 岁，彩钢瓦安装负责人，安徽省枞阳县人。2、直接经济损失：约 97 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因彩钢瓦安装负责人方飞安全意识淡薄，忽视安全，操作不当，冒险作业。在进行车间顶部高处临边洞口作业时，未正确佩戴和使用高处作业的安全防护用品用具导致高坠。方飞的不安全行为是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、彩钢瓦安装负责人方飞未制定彩钢瓦顶棚安装的施工方案，未采取高处作业必要的安全技术措施。2、鸿发粉末公司安全管理不到位，未与彩钢瓦安装队签订书面合同和专门的安全生产管理协议，未对彩钢瓦安装现场的施工进行统一协调、管理，未对安装人员进行安全教育，未督促安装人员正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。（三）事故性质（三）事故性质经调查