常州神马金属制品有限公司 “10·4”一般高处坠落事故调查报告.docx

常州神马金属制品有限公司“104”一般高处坠落事故调查报告2021 年 10 月 4 日，位于武进高新区马杭街菱港北路 23 号的常州神马金属制品有限公司车床车间，个体劳务组织者王文明在组织屋顶翻修作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成一名工人死亡。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、中华人民共和国建筑法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发201920 号）文件及武进区政府（武政复200782 号）文件的要求，武进区应急管理局会同市公安局武进分局、区总工会、区住建局，并邀请区监察委、区检察院依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况常州神马金属制品有限公司（以下简称：神马公司），成立于 1992 年 10 月 27 日，法定代表人（总经理）：吴建平，统一社会信用代码：91320412250937111W，类型：有限责任公司，注册资本：50 万元整，注册地址：武进国家高新技术产业开发区马杭街菱江路 22 号（原注册地址门牌号发生变更，现为武进国家高新技术产业开发区马杭街菱港北路 23 号），经营范围：藏书设备、档案柜制造。该公司从 2008 年起已经全面停产停业，原厂房均对外出租，公司现仅有总经理吴建平，财务主管王玲萍（吴建平妻子）2 人，负责对出租厂房进行管理。（二）屋顶翻修工程情况（二）屋顶翻修工程情况2021 年 9 月，神马公司财务主管王玲萍找到沈秋霞，双方协商后口头约定，屋顶翻修工程发包给沈秋霞个人，约定材料费 70 元/平方米，工钱 60 元/平方米，具体费用待工程结束后按实进行结算。9 月 29 日，王玲萍和沈秋霞签订了施工安全责任协议书。随后沈秋霞又找到王文明，将屋顶翻修工程介绍给王文明个人组织施工，双方口头约定，具体费用待工程结束后按实际进行结算。10 月 2 日，王文明组织工人进场开始施工。二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况（一）事故发生简要经过（一）事故发生简要经过2021 年 10 月 4 日，位于武进国家高新技术产业开发区马杭街菱港北路 23 号神马公司，个体劳务组织者王文明安排杜国良、章国文、刘文光等 8 名工人在车床车间进行楼顶翻修施工。当日上午 7 时许，杜国良在车间屋顶作业时，不慎从车间楼顶西侧靠北墙处未铺设木板的洞口（离地高度约 4.1m）坠落地面受伤。（二）事故应急救援和善后处理（二）事故应急救援和善后处理现场工人发现情况后立即组织施救，并打电话向王文明报告。王文明赶到现场后立即驾车将杜国良送武进医院南院抢救。杜国良经抢救无效于当日死亡。抢救期间王文明家属在医院拨打“110”报警电话。接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、武进高新北区工作组及其有关部门迅速派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2021 年 10 月 4 日，事故相关单位及个人与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。（三）事故应急救援评估（三）事故应急救援评估事故发生后，现场工人及其立即采取应急救援措施，工程负责人立即驾驶私家车将伤者送医院抢救，但伤者因伤势严重，经武进医院南院抢救无效死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相对及时，应急措施基本到位。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1.死者简况杜国良，男，62 岁，武进区遥观镇人。2.直接经济损失：95 万元。四、事故发生的原因分析和事故性质（一）直接原因（一）直接原因工人杜国良安全意识淡薄，未佩戴安全带等安全防护用品在楼顶洞口进行高处作业，洞口未设置防高处坠落措施。杜国良的不安全行为和洞口未设置防高处坠落措施的不安全状态是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因个体劳务组织者王文明作为屋顶翻修工程负责人，未制定高处作业施工方案并明确高处作业的安全技术措施，未对施工人员进行安全技术交底和安全教育培训，未为施工人员配备符合高处作业要求的安全防护用品。神马公司安全生产主体责任落实不到位，将屋顶翻修工程发包给不具备任何资质的个体劳务组织者；对施工现场的安全管理不到位，未核实施工队是否制定高处作业方案、施工人员是否经安全技术交底和安全教育培训，未及时发现施工现场存在的施工人员未按要求佩戴劳动防护用品、洞口无防护措施的安全问题并督促整改。（