灯塔市弘盛源矿业有限公司“5·14”一般顶板坠落事故调查报告.docx

灯塔市弘盛源矿业有限公司“514”一般顶板坠落事故调查报告2020 年 5 月 14 日 9 点左右，灯塔市弘盛源矿业有限公司发生一起顶板坠落事故，造成 1 人死亡、直接经济损失约 130万元。事故发生后，灯塔市政府依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）、辽宁省安全生产条例规定，成立了由灯塔市应急管理局、灯塔市公安局、灯塔市总工会和鸡冠山乡政府组成的联合调查组（以下简称调查组），并邀请灯塔市司法局参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下：一、单位概况：灯塔市弘盛源矿业有限公司位于灯塔市鸡冠山乡牛棚村，成立于 2010 年 03 月 10 日。注册资本：3000 万元整，法定代表人：袁长春。公司类型：有限责任公司。经营范围：铁矿地下开采；铁精粉、铁矿石、长石粉、长石、砂石销售。该企业现有职工 66 人，目前处于正常生产状态，相关证照齐全。二、事故经过及救援情况经调查现场，证人证词认定，2020 年 5 月 14 日 7 时 30 分左右，张金祥（安检员）组织工人召开班前安全会，把相关工作事宜、安全方面相关事项向工人贯彻。会后 8 时左右，井下排险工吴松涛和姜占荣（男、46 岁）佩戴好劳动保护用品（工作服、安全帽、手套）后前往井下作业。8 时 30 分左右，二人到达井下 2 号川脉作业工作面，准备开始进行排险工作。这时，张金祥也到达了 2 号川脉作业工作面，告诉他俩昨天井下刚放完炮，要注意安全，排险工作要由外向内，要排净，然后就去别的工作面检查工作去了。张金祥离开后，姜占荣手拿排险杆头戴矿灯，吴松涛手拿矿灯在旁边监护，二人开始从作业面外部向内部对顶板进行巡查、排险工作。9 点左右，姜占荣径直走到作业面里部下料口处滑落的浮石上（石头堆距底板大约 1米高），此时，吴松涛站在姜占荣身后大约 1-2 米的位置。姜占荣发现上方顶板有裂纹，他就用排险杆捅了 2 下，顶板浮石没有捅下来。然后，姜占荣把排险杆插到顶板裂纹里，准备用排险杆把顶板浮石撬下来，此时姜占荣告诉吴松涛“往后退，我把浮石撬下来就往后跑”。姜占荣用排险杆刚把浮石撬下来向后跑时，脚下一用力所踩石头滑动，姜占荣身体失稳摔倒在石头堆上，被其撬落的顶板浮石砸在身上。吴松涛见状马上出去喊来铲车司机（王波），他俩一边拽一边喊姜占荣，姜占荣没有回应，他俩立即用铲车把姜占荣送到地面。到达地面后吴松涛喊来矿长祝新，二人直接把姜占荣送往辽阳市急救中心抢救，因抢救无效，姜占荣于当日上午 10 点 06 分死亡。三、事故原因（一）直接原因（一）直接原因姜占荣在进行井下排险工作中对顶板裂隙判断不足，忽视安全，违反公司采矿作业操作规程，站在顶板下方的浮石上进行排险作业，致使排险后撤离时脚下用力造成浮石滑动，导致其身体失稳摔倒在浮石上，被掉落的顶板岩石砸伤致死，是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、灯塔市弘盛源矿业有限公司对职工的安全教育和培训不到位，规章制度落实不到位，排险人员作业时安全意识不强，自我保护意识差，忽视安全，未严格执行公司采矿作业操作规程，站在浮石上进行排险作业，最终导致事故发生。2、灯塔市弘盛源矿业有限公司安全管理制度不健全，未明确监护岗位安全生产职责和作业规程，导致监护人员不熟悉应尽的监护职责和如何监护，未能及时制止和纠正排险人员作业时的违规作业行为。四、事故性质这是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任者和责任单位的处理建议1、姜占荣，灯塔市弘盛源矿业有限公司工人。在进行井下排险过程中，忽视安全，违反公司采矿作业操作规程，站在顶板下方浮石堆上进行排险作业，对该起事故负有主要责任。因其在事故中已死亡，故不再追究责任。2、吴松涛，灯塔市弘盛源矿业有限公司工人。在监护排险人员作业时，没有及时制止和纠正排险人员作业时的违规作业行为，对该起事故负有责任。建议灯塔市弘盛源矿业有限公司按照公司规定对其进行处理，并将处理结果报灯塔市应急管理局。3、张金祥，灯塔市弘盛源矿业有限公司安检员，负责现场安全管理检查工作。未提出建立健全监护岗位安全生产责任制和作业规程建议，对违章排险行为没有及时检查发现，违反了安全生产法第二十二条（五）、（六）项规定，对该起（五）、（六）项规定，对该起事故负有责任。事故负有责任。建议灯塔市弘盛源矿业有限公司按照相关规定进行处理,并将处理结果上报灯塔市应急管理局。4、祝新，灯塔市弘盛源矿业有限公司采矿矿长，负责采矿全面工作。对采矿安全管理不到位，没有组织建立健全监护岗位安全生产责任制和作业规程；对职工的安全教育培训不到位，规章制度