大连旅顺世纪建材厂“4.23”一般高处坠落生产安全事故调查报告.docx

大连旅顺世纪建材厂“4.23”一般高处坠落生产安全事故调查报告2022 年 4 月 23 日上午 8 时 55 分许，旅顺口区水师营街道大连旅顺世纪建材厂一处四层楼房房顶一名工人在递送彩钢板的过程中从楼顶坠落，经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经区政府授权，区应急管理局牵头，成立由区公安分局、区总工会、水师营街道办事处组成的“423”一般高处坠落生产安全事故调查组对事故展开调查，并邀请区纪委监委参加，同时聘请相关专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、司法鉴定、综合分析，查明事故发生的经过、原因，最终认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施建议，举一反三杜绝此类事故发生。现将事故调查情况报告如下：一、事故涉及单位和设备及人员的基本情况（一）单位基本情况（一）单位基本情况大连旅顺世纪建材厂。类型：个人独资企业；住所：辽宁省大连市旅顺口区水师营街道寺沟村；投资人：单聚伟；成立日期：1998 年 10 月 06 日；经营范围：水泥制品制造；机械零部件加工；冷库服务；建材、食品销售；国内一般贸易（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），证照在有效期内。该企业 2015 年至今一直处于停产停业状态。（二）事故涉及的四层楼房的基本情况（二）事故涉及的四层楼房的基本情况事发四层楼房位于大连旅顺世纪建材厂院内，楼高度约 15米（含女儿墙），长约 38.8 米，宽约 13.8 米。（三）事故涉及彩钢板安装工作基本情况（三）事故涉及彩钢板安装工作基本情况1.韩凤强，自然人，系大连旅顺世纪建材厂一处四层楼房屋顶安装彩钢板施工项目承包方（负责人），未与大连旅顺世纪建材厂签订安全生产管理协议约定各自的安全生产管理职责。2.韩凤强雇佣并组织李鹏等 5 人对该项目进行施工（李鹏等 5 人均是自然人）。李鹏等 5 人的工资薪酬均由韩凤强支付。韩凤强与李鹏等 5 人没有签署劳动合同，李鹏等 5 人均没有高处作业特种作业操作资格证。（四）人员的基本情况（四）人员的基本情况李鹏（死者），男，汉族，自然人，经辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所司法鉴定得出结论系因高坠致头、胸、腹部多发损伤，造成循环、呼吸功能衰竭死亡。二、事故发生经过、救援、善后情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2022 年 4 月 23 日 6 时 30 分，李鹏、张世成、史志强、李春学、王兴凯 5 人到大连旅顺世纪建材厂，开始对一处四层楼房楼顶面进行安装彩钢板施工。李鹏和李春学负责传递彩钢板，张世成、史志强、王兴凯负责打钉安装彩钢板，将彩钢板安装在金属钢架上。大约在 8 时 55 分左右，李鹏手拿彩钢板正准备给安装人员张世成传递彩钢板时候，突然脚下打滑后坐在手里拿着的彩钢板上，李鹏随着彩钢板一同滑落，之后坠落至地面。（二）事故救援情况（二）事故救援情况事发后，现场作业人员达到地面查看，发现李鹏口吐鲜血，作业人员王兴凯和史志强分别拨打 120 急救电话，120 救护人员大约 30 分钟后到达，经过现场确认李鹏已经没有生命体征。（三）善后处理情况（三）善后处理情况事故发生后旅顺口区水师营街道办事处及事故单位积极做好死者家属安抚和善后等工作，截止到 2022 年 5 月 13 日，事故单位已与死者家属签订了和解协议书。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）事故造成（一）事故造成 1 1 人死亡。人死亡。（二）直接经济损失。（二）直接经济损失。此次事故共造成直接经济损失约100 万元左右。四、事故原因及性质（一）直接原因（一）直接原因1.李鹏违反了建筑施工高处作业安全技术规范JGJ802016 之中的第 3.0.5 款“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并应经专人检查。”的规定，在未佩戴相关安全防护用品的情况下进行高处彩钢板安装工作，违章作业。2.施工承包负责人韩凤强违反建筑施工高处作业安全技术规范JGJ802016 之中的第 4.1.1 款“坠落高度基准面 2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。”的规定，在组织施工过程中没有对楼顶外边缘的临边作业临空一侧设置防护栏杆和安全立网。3.施工承包负责人韩凤强违反建筑施工高处作业安全技术规范JGJ802016 之中的第 3.0.3 款“高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术教育及交底，并应配备相应防护用品。”的规定，没有配备有效的防护用品。（二）间接原因（二）间接原因1.大连旅顺世纪建材厂没有落实企业安全生产主体责任。将安装彩钢板项目发包给自然