中山市亿纺纺织有限公司“8·16”一般生产安全事故调查报告.docx

中山市亿纺纺织有限公司“816”一般生产安全事故调查报告2019 年 8 月 16 日，位于中山市民众镇沙仔村新展路 2 号仙崎园区内的中山市亿纺纺织有限公司发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局（以下简称市应急局）牵头，市公安局、总工会、市场监管局、应急管理局民众分局等有关部门组成的中山市亿纺纺织有限公司“816”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况（一）中山市亿纺纺织有限公司（一）中山市亿纺纺织有限公司中山市亿纺纺织有限公司，法定代表人：何巧军；统一社会信用代码：92442000MA4W8U8Y82；类型：有限责任公司；经营场所：中山市民众镇沙仔村新展路 2 号仙崎园区内厂房 C 第二层和厂房 D 第二层；注册日期：2017 年 3 月 1 日；经营范围：加工、销售：纺织品、服装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）企业主要负责人（二）企业主要负责人何巧军，性别：男，民族：汉，住址：湖南省衡南县车江镇高田村秧丘皂组，身份证号：*，单位：中山市亿纺纺织有限公司，岗位：法人代表。（三）死者身份信息（三）死者身份信息吴林，性别：男，民族：汉，住址：湖北省通城县马港镇潭下村七组，身份证号：*，单位：中山市亿纺纺织有限公司。二、事故发生经过2019 年 8 月 16 日，位于中山市民众镇沙仔村新展路 2 号仙崎园区内的中山市亿纺纺织有限公司发生一起一人死亡的一般生产安全事故，造成员工吴林（男，42 岁，身份证号码*）死亡。经查，2019 年 8 月 16 日晚上 19时 44 分左右，载有布匹的升降平台从一楼升到二楼后，由于使用手动叉车将布匹从升降平台上拖出的过程中，手动叉车卡在了升降平台和二楼平台之间，于是吴林等 5 名工人采用人工搬运的方式将布匹从升降平台上搬运下来，当搬到只剩最后一捆布时，吴林踏入升降平台，此时，升降平台突然下落，导致吴林同升降平台一起从二楼跌至一楼，吴林身受重伤，事故发生后，厂内人员立刻将情况向何巧军、喻庆乐报告，同时拨打110、120。伤者经送中山市三角人民医院抢救无效死亡。三、事故原因（一）直接原因（一）直接原因由于工人不了解升降平台的工作原理，在按下下行操作按钮而平台无法运行后没有按下停止按钮，终止平台的无效运行，导致平台液压油缸内的液压油不断回流到油箱，造成平台处于悬空状态，当工人吴林准备搬运最后一卷布匹，将一只脚踏进平台时，平台原来的平衡状态被打破，平台突然下坠，吴林被平台护栏的上横杆击中头部并随平台一起坠落至一楼，导致事故发生。（二）间接原因（二）间接原因1.中山市亿纺纺织有限公司未对从业人员吴林等人进行安全生产教育和培训,保证其具备必要的安全生产知识，熟悉升降平台的安全操作规程，掌握岗位的安全操作技能，了解升降平台发生故障后应急处理措施，导致在升降平台发生故障后，未能及时作出有效的处理。2.中山市亿纺纺织有限公司法人何巧军未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作。四、事故性质经调查认定，中山市亿纺纺织有限公司“816”一般生产安全事故是一起责任事故。五、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见经调查认定，中山市亿纺纺织有限公司“816”一般生产安全事故造成 1 人死亡，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，直接经济损失 138 万元，在社会上造成了不良的影响。该事故的发生，暴露了事故单位未认真落实安全生产主体责任，未对从业人员吴林等人进行安全生产教育和培训，了解升降平台发生故障后应急处理措施，在升降平台发生故障后，未能及时作出有效的处理，导致事故发生，对事故发生负有责任。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据中华人民共和国安全生产法等有关法律法规规定，建议对中山市亿纺纺织有限公司“816”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：（一）市应急管理局责令中山市亿纺纺织有限公司暂时停（一）市应急管理局责令中山市亿纺纺织有限公司暂时停止发生事故的升降平台使用。止发生事故的升降平台使用。（二）市应急管理局按照中华人民共和国安全生产法（二）市应急管理局按照中华人民共和国安全生产法有关规定，对中山市亿纺纺织有限公司及其主要负责人进行行有关规定，对中山市亿纺纺织有限公司及其主要负责人进行行政处罚。政处罚。（三）责令中山市亿纺纺织有限公司对内部相关责任人进（三）责令中山市亿纺纺织有限公司对内部相关责任人进行处理