仪征扬子船舶工程有限公司“12·7”亡人事故调查报告.docx

仪征扬子船舶工程有限公司“127”亡人事故调查报告2020 年 12 月 7 日上午 10 时 55 分左右，仪征扬子船舶工程有限公司分段车间发生一起亡人事故，造成 1 名作业人员死亡。事故发生后，仪征市应急管理局执法人员立即赶赴事故现场，组织调查人员开展调查核实、勘察现场工作，并向仪征市人民政府及上级有关部门进行了报告。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，经仪征市人民政府批准，成立了由仪征市应急管理局分管负责人任组长，市应急管理局、市公安局、市总工会、市工信局参加的仪征扬子船舶工程有限公司“127”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组同时邀请了市监察委员会派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，并针对事故暴露出的突出问题，提出了有关处理意见及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况仪征扬子船舶工程有限公司（以下简称：扬子船舶）基本情况扬子船舶成立于 2013 年 09 月 29 日；公司类型：有限责任公司；法定代表人：景*旭；住所：仪征经济开发区滨江*路*号；注册资本：1000 万元整；经营范围：船舶制造、修理；自营及代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。公司现有员工约 500 人，其中外包工约 450 人，行车工 7 人。二、事故发生经过、救援情况和善后情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过12 月 7 日上午 10 时 55 分左右，扬子船舶行车工杨*花从分段车间南跨行车的上下扶梯上摔出扶梯栏杆（栏杆高度约1.03 米），掉落至分段车间地面上。杨*花摔落地面时，呈头朝南，脚朝北，脸朝下状，面部流血，一只脚穿着高跟鞋，距离摔落现场 10 米处，发现杨*花的另外一只高跟鞋和一只保温杯。事故发生当天，扬子船舶未安排杨*花生产任务。南跨行车属于大型行车（额定吊运重量 100 吨），操作人员在行车上驾驶室操作时需要下面有人配合挂钩、指挥等，事故当天现场无配合南跨行车的作业人员作业。（二）事故救援情况（二）事故救援情况杨*花摔落时，被距离约十米远的北跨车间工人计*齐发现，计*齐立即报告公司领导方*和顾*兵，方*随即组织人员将杨*花后送往仪征市人民医院进行抢救，一个小时左右，杨*花因抢救无效死亡。（三）事故善后情况及人员伤亡情况（三）事故善后情况及人员伤亡情况杨*花死亡以后，扬子船舶与杨*花的亲属签订了赔偿协议书，赔偿其亲属共计 126 万元人民币。死者：杨*花，女，1972 年 5 月 22 日出生，江苏省仪征市新城镇蒲薪村第十三组 3 号，身份证号:5222*1240，生 前 系 扬 子 船 舶 行 车 操 作 工（证 件 编 号：5222*1240）、实际负责人顾*兵妻子的弟媳。三、事故发生的原因及事故性质事故调查组通过现场勘验、调查询问、查阅资料认为：事故发生时，扬子船舶分段车间南跨行车因等待市场监管部门的监检正处于停用状态，杨*花在未接到车间生产操作指令的情况下，擅自进入车间作业区域，并违反行车操作管理规定，穿高跟鞋上下分段车间的行车扶梯，不慎从扶梯上摔落至车间地面，是事故发生的直接原因和主要原因。经与杨*花家人了解，死者无既往疾病史。经综合分析认定，事故的发生为杨*花的个人行为，且并非发生在生产作业过程中，故该起事故的性质为非生产安全事故。四、对相关单位的处理建议扬子船舶的行车操作工杨*花，擅自进入车间作业区域，且未按规定要求着装上下行车扶梯，对事故发生负有直接责任。扬子船舶，在该起事故中虽不负有相关安全生产管理责任，但涉事行车的监检结果是否合格、扬子船舶在行车管理过程中是否存在违法违规行为等，建议市市场监管局作进一步调查。五、事故防范建议1、扬子船舶，应深刻吸取近期我市沿江船舶企业事故高发、频发的教训，持续组织开展全员安全生产再宣传、再教育活动，加强对本厂员工的日常管理；强化事故风险辨识、认真研究安全防范管控措施。2、市工信局，应坚持“管行业必须管安全”的原则，切实履行船舶行业主管部门的安全生产工作职责，压紧压实监管责任、完善监管手段、细化监管措施，强化安全生产主体责任，开展生产作业全过程风险辨识管控，健全各项规章制度和操作规程，督促企业认真开展船舶行业安全生产标准化建设。3、经济开发区管委会，应坚持“守土有责”，强化底线思维，牢牢坚守“红线”意识，切实履行安全生产属地管理职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查；应切实采取措施，依法督促辖区内企业深刻吸取近期各类船舶企业事故的教训，切实保护人民群