张家港荣盛炼钢有限公司“7·27”高处坠落事故调查报告.docx

张家港荣盛炼钢有限公司“727”高处坠落事故调查报告2018 年 7 月 27 日 10 时左右，靖江市喜盈门制造有限公司（以下简称“喜盈门公司”）作业人员在张家港荣盛炼钢有限公司（以下简称“荣盛炼钢公司”）超薄带线楼顶屋面作业时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况1.喜盈门公司，成立于 2002 年 03 月 01 日，住所位于靖江经济开发区城北园区新一路 16 号，法定代表人：陈新华，企业类型为有限责任公司，注册资本 2699 万元整，统一社会信用代码：91321282735718769H，经营范围：金属门窗、开窗机、配电开关控制设备、空调设备、通风设备、钢结构制造、销售、安装；智能化安装工程服务；管道和设备安装（建筑物燃气系统安装服务除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2.上海二十冶建设有限公司（以下简称“二十冶公司”），成立于 2003 年 9 月 25 日，住所位于上海市宝山区牡丹江路1325 号 403 室 A 座，法定代表人：熊鹏光，注册资本：63000万元整，统一社会信用代码：91310113754778652X，经营范围：冶炼建设工程施工；建筑建设工程施工；机电安装建设工程施工；铁路建设工程施工；化工石油建设工程施工；市政公用建设工程施工；通信建设工程施工；地基及基础建设工程专业施工；钢结构建设工程专业施工；压力管道安装（详见许可证）；特种设备（起重机械）安装、拆卸修理；建筑材料销售；承包境外冶炼、房屋建设、机电安装、地基与基础及钢结构工程和境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口；对外派遣实施上述工程所需的劳务人员；从事货物及技术的进出口业务；市政工程；轻钢结构设计；建筑装饰装修工程；消防设施工程设计与施工；防雷工程施工；公路建设工程施工；水利水电建设工程施工；环保建设工程专业施工；建设工程设计。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】3.荣盛炼钢公司，成立于2003 年 01 月 03 日，住所：江苏 省 张 家 港 市 锦 丰 镇，统 一 社 会 信 用 代 码：91320582744815499F，法定代表人：龚盛，类型：有限责任公司(台港澳与境内合资)，注册资本：2998 万美元，经营范围：生产各种规格的低合金钢、普碳钢、优特钢，销售自产产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。荣盛炼钢公司属于江苏沙钢集团有限公司（以下简称“沙钢集团公司”）控股子公司。4.发包情况：2017 年 1 月 17 日荣盛炼钢公司与二十冶公司签订了华美超薄带项目主厂房及公辅区域土建、安装工程施工总承包合同，并在工程质量保修书中约定主体结构的质保期为两年。2017 年 4 月 17 日二十冶公司与喜盈门公司签订华美超薄带墙面及屋面彩瓦制安等工程项目施工专业分包合同，项目经理为顾金宏，刘建坤是安全员，并在合同中明确喜盈门公司在缺陷责任期及保修期内履行分包工程维修义务，工程于 2017 年 6 月 28 日完工。2018 年 7 月初，超薄带线天窗出现冒烟漏雨情况，荣盛炼钢公司要求总包单位二十冶公司进行处理，二十冶公司于是通知原分包单位喜盈门公司进行维修。2018 年 7 月 24 日，喜盈门公司项目经理顾金宏指派刘建坤作为此次维修的现场负责人兼安全员负责天窗维修作业。5.事故地点：荣盛炼钢公司超薄带线。6.现场勘验情况：事故现场位于荣盛炼钢公司超薄带线南侧第一跨厂房，在第一跨厂房南门东侧的变压器室和铸机导轨之间离北侧墙体 10 米处有一个红色的安全帽，安全帽往南 50公分有一摊血迹，血迹再往南 1 米处有一双黑色皮鞋，上述事物西侧紧邻变压器室，东侧为铸机导轨，厂房地面垂直向上 40米处为厂房楼顶屋面，屋面南北向间隔铺设有采光板，从厂房南门口由西往东数第三块采光板南端呈向下破裂状，坠落点位于厂房地面。二、事故经过及事故救援情况2018 年 7 月 27 日 8 时 30 分，喜盈门公司作业现场负责人兼安全员刘建坤安排马成财等三人到荣盛炼钢公司超薄带线进行天窗维修作业，并与二十冶公司土建技术员李鹏成联系，让其将马成财等三人带到作业现场。2018 年 7 月 27 日 10 时左右，马成财在超薄带线楼顶屋面行走时，阳光板突然折断，造成马成财坠落至地面受伤（坠落高度约 40 米），后送医院经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡。死者马成财，男，1986 年 4 月出生，青海大通回族土族自治县人。事故直接经济损失 126 万元。四、事故原因分析及事故性质1.事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，在屋顶阳