张家港市天华针纺织造有限公司“3·18”高处坠落事故调查报告.docx

张家港市天华针纺织造有限公司“318”高处坠落事故调查报告2018 年 3 月 18 日 10 时 30 分左右，张家港市天华针纺织造有限公司（以下简称“天华公司”）进行旧厂房改造时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况1.天华公司，成立于 2000 年 7 月 21 日，住所为塘桥镇周巷村十二组，公司法定代表人侯天官，注册资本：1000 万元整，企业类型为有限责任公司。天华公司有二个厂区，一处为公司老旧厂房，位于塘桥镇周巷村十二组，目前该厂房闲置。一处为租赁厂房，位于 204 国道旁华芳宾馆斜对面。2.张家港市塘桥建诚房屋修缮队（以下简称“房屋修缮队”），经营者庞建月，企业类型为个体工商户，经营场所张家港市塘桥镇青龙新区 156 号，组织形式为个人经营，注册日期为 2014 年 4 月 29 日，经营范围为农村房屋修缮（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），未申领建筑企业相关资质。3.业务发包情况：天华公司拟在老厂房原有的两幢厂房间的天井处增建两层厂房，即天井部分增建二层及三层（屋面）。天华公司股东侯锡元将该工程发包给房屋修缮队，双方于 2017年 8 月 28 日签订房屋增改建合同，未签订安全生产管理协议书。4.事故地点：天华公司老厂房增建部分预留升降井口。5.现场勘验情况：增改建厂房框架及屋面已建好，事发时施工队在作业现场清运垃圾以及进行涂刷油漆。垃圾清运通过新建厂房中间预留升降井口（此处即为死者坠落处）。坠落点位于厂房底层，底层地面上停了一辆小推车，小推车上系有绳子，绳子被吊钩拉着，推车旁边地面上有两只手套。三层平台上有预留升降井口，长 3.8 米，宽 3.7 米，井口南侧平台上设有一台自制卷扬机，卷扬机滑轮处悬着钢丝绳，钢丝绳连着下面置于小推车处的吊钩。二、三层预留升降井口均未设置防护装置和防坠落安全警示标志。6.地方政府各有关部门职责：塘桥镇建设管理分别设有建管所、动迁办、农村建房办三个部门，两违工作扎口农村建房办。建管所职责：对政府投资的在建工程日常监管、居民燃气安全管理，政府工程报建。动迁办职责：负责动员拆迁。农村建房办职责：农村房屋修缮队备案及违法违章建筑的日常巡查及上报。企业建筑项目原来由经济服务中心监管，现经济服务中心已撤消，现未明确具体部门负责。二、事故经过及事故救援情况2018 年 3 月 18 日早上，庞建月带 5 名工人到了天华公司厂房施工现场。庞建月带贾明礼和徐本标对木头屋顶粉刷油漆，安排葛建祝、王桂雨、周利波三人清理建筑垃圾。其中葛建祝和王桂雨 2 人在三层平台清理垃圾，周利波在底层用小车往外运垃圾，垃圾清理通过自制卷扬机在升降井口进行吊运。10 时 30 分左右，葛建祝在厂房 3 层升降井口清理垃圾时，不慎从升降井口坠落至地面(坠落高度约 7 米)致伤，后由现场工友送至张家港市第三人民医院救治，后葛建祝经抢救无效于当日死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡。死者葛建祝，为庞建月雇佣工人，男，1970 年 1 月生，江苏省淮安市人。事故直接经济损失 95万元。四、事故原因分析及事故性质1.事故的直接原因：施工作业现场临边洞口安全防护缺失；作业人员安全意识淡薄，对作业环境疏于观察，不慎从井口坠落至地直接导致事故发生。2.事故的间接原因：天华公司未审核建筑施工资质，未办理施工许可证的情况下，与不具备施工资质的房屋修缮队签订工程合同；对外来作业人员安全培训不到位，对施工作业现场安全监管不到位；庞建月不具备建筑施工资质的情况下，承接增改建房屋工程，且未认真履行现场安全管理职责，未对施工作业人员进行安全生产教育和培训。3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见1.死者葛建祝，安全意识淡薄，对作业环境疏于观察直接导致事故的发生。葛建祝对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。2.房屋修缮队负责人庞建月，不具备建筑施工资质承接房屋增改建工程，且未认真履行现场安全管理职责，未对施工作业人员进行安全生产教育和培训，未对施工作业现场洞口设置安全防护装置和安全警示标志。庞建月对该事故的发生负有直接管理责任，建议公安机关对庞建月依法立案侦查。3.天华公司主要负责人侯天官，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。侯天官对该事故的发生负有责任，建议安监部门对侯天官依法实施行政处罚。4.天华公司执行安全生产法律法规不严，对外来作业人员安全生产教育和培训不到位，对施工作业现场安全监管不到位。天华公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该公司依法实施