中浩重工（辽宁）有限公司“11·16”其他伤害事故调查报告.docx

中浩重工（辽宁）有限公司“1116”其他伤害事故调查报告2021 年 11 月 16 日 13 时 9 分许，位于辽中区杨士岗镇机加泵阀园内的中浩重工（辽宁）有限公司生产车间发生一般伤害事故，造成 1 人死亡。事故造成直接经济损失约 120 万元。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）等有关法律规定，成立由区应急管理局任组长单位，区纪委监委、区公安分局、区总工会组成的事故调查组，全面开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理意见、事故防范和整改措施建议，现将有关情况报告如下：一、事故单位及相关单位基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况中浩重工（辽宁）有限公司，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人：唐殿辉，2020 年 07 月 24 日成立，统一社会信用代码 91210122MA10HGNU75，公司地址位于辽宁省沈阳市辽中区杨士岗镇泵阀工业园区泵阀一街 3 号，从业人员 13人，公司未配备安全生产管理人员。经营范围：特种设备设计和制造、机械电气设备制造、除尘技术装备制造、紧固件制造、金属密封件制造等。（二）相关单位基本情况（二）相关单位基本情况沈阳世润重工有限公司，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码 912101227695645263，成立日期 2005 年 1 月 27 日，公司地址位于辽宁省沈阳市辽中区杨士岗镇泵阀工业园区泵阀一街 3 号，法定代表人苏冬梅。所属行业为机械加工，公司有兼职安全管理人员 1 人。沈阳世润重工有限公司于 2020 年 8 月 1 日与中浩重工（辽宁）有限公司第一次签订租赁合同，将沈阳世润重工有限公司热加厂房中的北侧两跨及吊车（天吊）、卷板机、数控下料机及对应的二层办公室租赁给中浩重工（辽宁）有限公司，合同到期日期为 2032 年 7 月 30 日，租金为 53 万元；沈阳世润重工有限公司于 2020 年 11 月 1 日与中浩重工（辽宁）有限公司重新签订租赁合同，租赁热加厂房的中间跨，合同到期日期为 2024 年 10 月 30 日，租金改为 30 万元，其他内容无变化。沈阳世润重工有限公司与中浩重工（辽宁）有限公司签订“厂房设备租赁合同”未明确各自的安全生产职责，未签订专门的安全生产管理协议，沈阳世润重工有限公司未对中浩重工（辽宁）有限公司的安全生产工作进行统一协调和管理，仅组织对租赁给中浩重工（辽宁）有限公司的吊车（天吊）进行定期检验。二、属地安全监管情况杨士岗镇政府制定了 2021 年安全生产执法检查工作计划，2021 年 7 月 13 日，杨士岗镇政府组织对中浩重工（辽宁）有限公司进行检查，提出 4 项问题，7 月 20 日复查，4 项问题均整改完毕。2021 年 9 月 8 日，杨士岗镇政府组织对中浩重工（辽宁）有限公司进行检查，提出 3 项问题，9 月 15 日复查，3 项问题均整改完毕。6 月 17 日杨士岗镇组织辖区企业主要负责人进行“落实新安法，落实企业主体责任培训”，中浩重工（辽宁）有限公司主要负责人唐殿辉参加培训会议并接受培训考核。三、事故的发生经过及救援情况（一）产品工艺流程（一）产品工艺流程第一步按照设计图纸用卷板机将钢板卷成需要的形状和大小；第二步铆工将成型的物件钢板进行组对；第三步焊工将组对后的部件缝隙进行焊接；第四步打磨工用角磨机清理焊渣和飞溅、毛刺；第五步成品件刷防腐涂料后打包装箱。（二）事故发生经过（二）事故发生经过2021 年 11 月 16 日 13 时许，中浩重工（辽宁）有限公司车间工人吃完午饭，休息回来开始下午的工作，刘志明、罗利臣和扈永田都是打磨工，刘志明在东侧自己打磨一个罐体，罗利臣和扈永田两人在西侧打磨一个罐体，罗利臣打磨罐体南侧的焊缝，扈永田蹲在高度 83 公分的木箱子上打磨罐体中间的焊缝。13 时 9 分许，刘志明和罗利臣同时听到噗通一声，刘志明和罗利臣回头一看扈永田侧身躺在地上，头朝向西侧（木箱子）方向，脸朝向北侧，口罩和地上有血迹，刘志明和罗利臣来到扈永田身边，喊扈永田两声，扈永田没有反应。（三）救援情况（三）救援情况事故发生后，刘志明和罗利臣去办公室找生产厂长吴晓亮，吴晓亮当时正在办公室核算成本，吴晓亮立即来到事发现场，同时给销售经理曹浩打电话说明情况（曹浩是负责人唐殿辉女婿），曹浩接到电话后给负责人唐殿辉打电话汇报情况（唐殿辉当时在来公司的路上）。曹浩来到事发现场，曹浩安排吴晓亮拨打 120 急救电话，之后，曹浩告诉唐殿辉直接到路口接一下 120 急救车，自己去公司大门口接 120 急救车。13 时 45 分左右急救车到