盱眙县嘉德广告有限公司“12.27”一般高空坠落事故调查报告.docx

盱眙县嘉德广告有限公司“12.27”一般高空坠落事故调查报告2016 年 12 月 27 日 10 时 40 分许，盱眙县嘉德广告有限公司在拆除都梁大药房大楼东侧墙面广告牌架时发生一起高空坠落致一人死亡、一人受伤事故。盱眙县安监局接报后立即派员赶赴现场，并依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，由县政府授权成立了事故调查组，事故调查组由县安监局牵头，县公安局、监察局、总工会等单位和部门参加，同时邀请县检察院派员参加。经过事故调查组深入细致的调查，事故原因已经查明，现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况盱眙县嘉德广告有限公司于 2001 年 8 月 8 日成立，住所位于盱眙县金源北路 18 号（万豪国际商业广场 4 号楼 403 室），法定代表人陈军，注册资本 189 万元整，统一社会信用代码91320830762800696J。主要经营项目为城市公交车身广告发布、高速公路路牌发布、城市户外广告发布、大型活动的策划、设计、布置等。二、事故发生经过盱眙县嘉德广告有限公司于 2013 年初与江苏天露医药有限公司签订协议书，租用江苏天露医药有限公司都梁大药房东侧外墙面作为广告位使用，因 2016 年 12 月 31 日租赁协议到期，盱眙县嘉德广告有限公司决定不再租用该墙面，于是江苏天露医药有限公司即要求盱眙县嘉德广告有限公司将墙面广告牌架拆除。2016 年 12 月 24 日，盱眙县嘉德广告有限公司雇佣的人员开始拆除都梁大药房东侧墙面上的广告牌架，当天作业的流动式汽车吊驾驶人员为朱刚，后其因家中有事不能继续作业，就介绍了另一辆汽车吊进场作业，驾驶员为陆毅，作业汽车吊为陆毅私人财产。12 月 25 日-26 日下雨施工暂停，12 月 27 日继续作业，当天，作业人员王开九、高家举、徐建、唐在传及汽车吊驾驶员陆毅在现场，按照工作流程，先由陆毅操作汽车吊用钢丝绳吊起吊篮，将站在吊篮里的唐在传和徐建两人吊起至广告牌架处，使用电焊或磨光机将广告牌架连接处分割，并割断骨架连接墙体的膨胀螺丝，之后汽车吊将两人吊放到地面，再由汽车吊吊住分割好的骨架，最后由站在楼顶上的王开九将楼顶上骨架与墙体连接膨胀螺丝割断，让汽车吊将整条骨架吊至地面。按照这样的作业方法，在拆除第三条广告牌架时，汽车吊突然发生机械故障，导致钢丝绳瞬间滑落，致使被汽车吊吊起 8-9 米高的吊篮瞬间摔落至地面，造成站在吊篮里作业的唐在传当场死亡，徐建受伤送医救治。三、事故损失情况这起事故造成的直接经济损失约为 85 万元人民币。四、事故发生的主要原因与性质（一）直接原因（一）直接原因现场操作错误，违章起吊作业，吊篮由流动式汽车吊用两根钢丝绳吊起，作为站人作业的工作平台使用，并且将吊篮的工作钢丝绳当作固定平台的钢丝绳使用，且未作任何可靠固定。同时高空作业违反安全防护规定，现场未设置安全绳，作业人员未佩戴安全带，在吊起过程中，汽车吊发生机械故障，钢丝绳失去固定瞬间滑落，致被钢丝绳吊起的站人吊篮从高空坠落，造成吊篮上两人一死一伤。（二）间接原因（二）间接原因1、盱眙县嘉德广告有限公司安全生产主体责任不落实，拆除广告牌架工程现场安全规范管理缺失。具体表现为：（1）劳动组织不合理，起吊作业未安排专门人员进行现场安全管理，违规使用汽车吊起吊吊篮悬挂平台作为工作平台使用，汽车吊起吊物件上违规站人。（2）现场没有采取切实可靠的安全防护措施，高空作业未搭建脚手架或采取防止坠落措施，现场未设置安全绳，作业人员未佩戴安全带、安全帽等防护用品。（3）现场高空和电焊作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得高空和焊工特种作业操作证。（4）对施工现场没有进行严格的安全检查和管理，单位主要负责人未能在施工期间前往现场督促、检查安全生产工作，及时消除起重和高空作业中存在的事故隐患。（5）安全生产培训和教育不到位，作业人员多为临时工，作业前没有经过必要的安全操作技能培训，不能保证从业人员具备必要的安全生产知识，尤其是高空作业，作业人员安全意识淡薄，冒险蛮干。（6）未依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费。2、流动式汽车吊（车牌：苏 HFW815）驾驶人员陆毅安全意识淡薄，操作流动式汽车吊违规起吊站人吊篮作业，在起重作业中属典型的冒险蛮干和违章作业。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，盱眙县嘉德广告有限公司“12.27”一般高空坠落事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）陈军，盱眙县嘉德广告有限公司法定代表人，作为（一）陈军，盱眙县嘉德广告有限公司法定代表人，作为单位安全生产第一责任人，对工程现场安全生产工作督促、检单位安全生产第一责任人，对工程现场安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有全面领导责任。查不到位，对事故发生负有全面