中山市侨发实业有限公司“10·23”一般生产安全事故调查报告.docx

中山市侨发实业有限公司“1023”一般生产安全事故调查报告2022 年 10 月 23 日 10 时 30 分许，位于中山市大涌镇环镇路的中山市侨发实业有限公司锅炉车间内发生一起高坠致一人死亡的事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、大涌镇应急管理局等有关部门组成的中山市侨发实业有限公司“1023”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况（一）中山市侨发实业有限公司。（一）中山市侨发实业有限公司。中山市侨发实业有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中山市大涌镇环镇路（石井路段），统一社会信用代码：91442000729217407Y，法定代表人：伍某勇，成立日期：2001 年 6 月 20 日，营业期限：长期，注册资本：人民币伍佰万元，经营范围包括：生产、销售：服装、家具；服装洗水、浆染；织布；实业投资、物业租赁；销售：服装辅料、服装洗水助剂、建筑材料；货物进出口、技术进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）企业主要负责人身份信息。（二）企业主要负责人身份信息。伍某勇，性别：男，民族：汉族，出生日期：*年*月*日，居民身份证号码：*，户籍地址：广东省中山市大涌镇*，中山市侨发实业有限公司法定代表人。伍某善，性别：男，民族：汉族，出生日期：*年*月*日，居民身份证号码：*，户籍地址：广东省中山市大涌镇*，中山市侨发实业有限公司主要负责人（实际控制人）。（三）死者身份信息。（三）死者身份信息。韦某森，性别：男，民族：汉族，出生日期：*年*月*日，居民身份证号码：*，户籍地址：广西平南县*，是中山市侨发实业有限公司员工。二、事故发生经过2022 年 10 月 23 日上午 10 时 30 分左右，中山市侨发实业有限公司员工韦某森从公司锅炉车间到锅炉除尘器二层检修门进行检修工作（检查螺丝有无松动，有无积灰），其同事唐某山两分钟后从一层拿工具到达锅炉除尘器二层检修门时，发现韦某森已跌落至锅炉除尘器下方的除尘斗内，唐某山与另一同事冯某军把韦某森从锅炉除尘器下方除尘斗的检修门拉出，送韦某森至大涌医院抢救，后转到中山市人民医院进一步抢救，2022 年 11 月 2 日晚上 22 时，韦某森经抢救无效死亡。三、事故原因分析（一）中山市人民医院死亡记录记载的死亡原因。粉尘窒息致心跳骤停、缺血缺氧性脑病、吸入性肺炎，休克并发多器官功能障碍，最终抢救无效死亡。（二）直接原因。（二）直接原因。综合询问笔录、现场勘查、死亡记录的死亡原因等情况，认定该起事故的直接原因是：韦某森到涉有限空间作业的锅炉除尘器二层检修门进行检修工作（检查螺丝有无松动，有无积灰）时，没有按要求佩戴安全帽、安全带（绳）、防尘面罩等防护措施，致其作业时从锅炉除尘器二层检修门跌落到锅炉除尘器内部下端的灰斗处造成重伤后死亡。（三）企业未落实生产安全主体责任。（三）企业未落实生产安全主体责任。1.中山市侨发实业有限公司未对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有限空间作业方面的安全生产规章制度和安全操作规程，了解事故应急处理措施，尤其是未组织有针对性的有限空间专项安全培训教育，从业人员在进行有限空间作业前未严格按照“七个不准”要求落实安全防范措施；2.中山市侨发实业有限公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除从业人员有限空间违规作业（韦某森到涉有限空间作业未执行作业审批制度、韦某森到锅炉除尘器二层检修门工作没有安排监护人员、韦某森到涉有限空间作业未佩戴防尘口罩和安全带等劳动防护用品）的事故隐患；3.中山市侨发实业有限公司未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用防尘口罩和安全带等有限空间劳动防护用品；4.中山市侨发实业有限公司的主要负责人（实际控制人）伍某善未组织实施本单位有限空间作业的专项安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（从业人员有限空间违规作业、未佩戴防尘口罩、安全带等劳动防护用品）事故隐患。四、地方党委、政府和相关部门履职情况大涌镇应急管理局作为属地监管部门，负责该镇辖区内安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理工作。经查，大涌镇应急管理局分别于 2022 年 1 月 24 日、2 月 14 日、4 月 16 日、6 月 5 日、6 月 6 日共 5 次对中山市侨发实业有限公司安全生产各个领域进行排查：一是强化岁未安全生产大检查；二是重视复工复产隐患排查，督