塔利斯曼机械工业（安徽）有限公司“4·3”高处坠落事故调查报告.docx

塔利斯曼机械工业（安徽）有限公司“43”高处坠落事故调查报告2018 年 4 月 3 日 6 点 30 分左右，塔利斯曼机械工业（安徽）有限公司发生一起高处坠落事故，致 1 人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号），县政府成立了由县安监局牵头，县经信委、公安局、人社局、总工会等单位相关人员组成的事故调查组，并邀请县监察委、检察院派员参加。通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出了处理建议，并就事故暴露出的安全问题，提出了整改和防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位基本情况。（一）事故发生单位基本情况。塔利斯曼机械工业（安徽）有限公司（以下简称：事故单位）位于安徽省广德经济开发区文正东路，法定代表人：李小伟，统一社会信用代码：91341822MA2MU1WF3F,2016 年 3 月 24日注册成立，主要从事机器人、空调压缩机、医疗器械、环保设备通用零部件铸造，机械加工及组装。事故单位现有从业人员 37 人，成立了安全生产管理机构，配备了 1 名专职安全生产管理人员；公司按照相关法律规定建立了安全生产管理制度，制定了岗位安全操作规程，编制了生产安全事故综合应急预案，开展了员工三级安全教育培训。（二）死者情况。（二）死者情况。赵定山，男，汉族，37 岁，身份证号 51082219810228*，四川省广元市青川县人，2018 年 3 月 5 日到公司任职，担任生产车间科长，主要从事生产车间管理和熔融铁水包的吊运工作。事故发生后，该公司积极开展了善后和家属安抚工作，筹措事故赔偿资金，妥善协商处理了善后工作。（三）其他相关人员情况。（三）其他相关人员情况。李小伟，男，汉族，39 岁，身份证号 41282619790907*河南省汝南县人，事故单位法定代表人。许林，男，汉族，39 岁，身份证号34080319790201*浙江省宁波市北仑区人，事故单位副总经理。夏幼清，男，汉族，37 岁，身份证号 43072219811204*湖南省常德市汉寿县人，事故单位生产科长。李亚超，男，汉族，29 岁，身份证号 41122419890710*河南省卢氏县人，事故单位质检科长。胡子立，男，汉族，37 岁，身份证号 13112619810422*河北省衡水市故城县人，事故单位安全员。潘鸿勇，男，汉族，55 岁，身份证号 34252319630304*安徽省广德县人，事故单位浇铸工。李猛，男，汉族，35 岁，身份证号34222519830302*浙江省宁波市北仑区人，事故单位熔炼炉操作工。肖超，男，汉族，26 岁，身份证号34252319920128*安徽省广德县人，事故单位浇铸工。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过。（一）事故发生经过。2018 年 4 月 3 日 6 点 30 分左右，塔利斯曼机械工业（安徽）有限公司铸造车间南侧中频炉正在进行熔炼铁水作业，在熔炼炉作业区域当班人员有赵定山、李亚超、李猛、潘鸿勇、肖超等 5 人，当时在第四炉铁水快熔炼好时，当班 5 人都在做铁水出炉准备，赵定山走到北侧中频炉旁靠近炉前地坑防护栏，准备拿起行车操作器操作行车吊运铁水包时，从炉台上坠落至炉前地坑，赵定山坠落到地坑后，潘鸿勇、李亚超、李猛三人第一时间下到地坑，看到赵定山头部旁边流了一摊血，嘴里还在不停吐血，安全帽掉落在旁边。（二）事故救援情况。（二）事故救援情况。赵定山从炉台坠落到地坑后，潘鸿勇、李亚超、李猛就立即下到地坑进行救援，李亚超喊赵定山的名字，赵定山没有反应，李亚超立即拨打了 120 急救电话，同时向公司负责人许林进行了报告，潘鸿勇去找木板准备把赵定山从地坑抬到地面；6点 56 分左右，120 赶到事故现场，将赵定山送往县中医院，随后公司副总经理许林向公司法定代表人李小伟报告了事故；7点 40 分左右，赵定山由于重度颅脑损伤，经抢救无效死亡。事故发生当日，事故单位向县开发区安监局、县开发区管委会报告了事故情况，后县开发区安监局向县安监局进行了报告，县安监局按照规定上报了事故。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失塔利斯曼机械工业（安徽）有限公司“43”高处坠落事故造成 1 人死亡，直接经济损失 130 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因。（一）直接原因。赵定山在准备吊运熔融铁水时，靠近炉前地坑防护栏，由于炉前地坑防护栏防护不到位，导致其坠落至炉前地坑，造成重度颅脑损伤致死，是导致该起事故发生的直接原因。（二）间接原因。（二）间接原因。1.1.事故单位未落实安全隐患排查治理制度；公司主要负责事故单位未落实安全隐患排查治理制度；公司主要负责