凤台县宏达新家园1#楼“2020·4·10”人员坠落电梯井伤害事故调查报告.docx

凤台县宏达新家园 1#楼“2020410”人员坠落电梯井伤害事故调查报告2020年4月10日上午7时51分许（张素勤自述时间），张素勤在宏达新家园1#楼欲乘电梯上14楼取损坏的锁，当其走到1楼电梯门口时（电梯层门敞开），由于光线较暗且无任何照明，便用左脚试探，不慎失去重心，摔落至电梯井底坑。该事故造成张素勤全身多发性粉碎性骨折。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493 号令）、安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府第232号令）等规定，县政府成立了县应急管理局牵头的“2020410”电梯井人员坠落伤害事故调查组，由县应急管理局主要负责同志任组长，县公安局、县住建局、县总工会、县市场局等单位派员参加，并邀请了3名相关领域的专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）事故涉及单位（一）事故涉及单位1、安徽胜宏达置业有限公司（以下简称：建设单位），住所：安徽省淮南市凤台县城关镇胶州路南段西侧。企业信用代码：91349421*3G。2、西子西奥电梯有限公司（以下简称：电梯生产单位），住所：广州市增城区新城大道400号新城总部中心25号楼 101。企业信用代码：91440183*0E。3、安徽永幸建筑工程有限公司（以下简称：土建施工单位），住所：淮南市凤台县永幸北路。企业信用代码：91340421*2X。4、安徽永安工程监理咨询有限公司（以下简称：监理单位），住所：凤台县城关凤城大道南侧财富广场3号一楼。企业信用代码：91340421*62。5、安徽达沃斯电梯工程有限公司（以下简称：电梯安装单位）。（二）事故受伤人员：（二）事故受伤人员：张素勤，女，1976年5月5日出生，汉族。（三）天气情况：（三）天气情况：2020年4月10日天气为阴转小雨，东北风四级，最低温度10度、最高温度20度，温度适宜，能见度良好。（四）事故发生时间：（四）事故发生时间：2020年4月10日上午7时51分许（张素勤自述时间）（五）事故发生地点：（五）事故发生地点：安徽省淮南市宏达新家园（兰亭苑小区）1#楼电梯井。（六）事故类别：（六）事故类别：高处坠落（人员坠落电梯井底坑事故）（七）相关工程完成情况：（七）相关工程完成情况：宏达新家园（兰亭苑小区）的土建施工单位安徽永幸建筑工程有限公司，于2020年4 月2日完成土建工程并经验收。电梯安装单位安徽达沃斯电梯工程有限公司，于2019年5月电梯安装至2019年9月安装完毕，于2020年6月报经淮南市特种设备监督检验中心验收合格，正式交付使用。项目监理单位安徽永安工程监理咨询有限公司，在土建施工验收完成后，监理人员即撤离施工现场。二、事故发生经过、报告和应急救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2020年4月10日上午7时51分许（张素勤自述时间），张素勤在宏达新家园1#楼欲乘电梯上14楼取损坏的锁，当其走到1楼电梯门口时（电梯层门敞开），由于光线较暗且无任何照明，便用左脚试探，不慎失去重心，摔落至电梯井底坑。（二）事故救援情况（二）事故救援情况事故发生后，张素勤拨打凡春昌（门窗安装项目合伙人）电话，凡春昌立即通知了工地项目部人员并拨打120电话，之后凡春昌、刘勇、张传扬等人迅速到达事故现场将张素勤从电梯井底坑救出，随即张素勤被120 车辆送医院救治。三、事故造成的人员伤亡该起人员坠落电梯井伤害事故造成张素勤全身多发性粉碎性骨折。四、事故原因分析和性质（一）事故直接原因（一）事故直接原因2020年4月10日上午7时51分许，张素勤欲乘电梯上 14楼，电梯入口处附近无任何照明，窗户距离电梯入口较远且有门厅阻挡光线，致使电梯入口处光线较暗，当时电梯轿厢不在本层且层门异常打开，张素勤在用左脚试探时，不慎失去重心，导致其摔落至电梯井底坑。（二）事故间接原因（二）事故间接原因 1 1、电梯安装单位、电梯安装单位（1）电梯安装单位安装的宏达新家园1#楼电梯未经验收，且未采取禁止非电梯安装人员使用的措施。（2）三角孔钥匙未交由专门负责人员看管。2、建设单位未对电梯安装单位进行安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未能及时发现非电梯安装人员使用电梯。3、监理单位未能及时发现安装的电梯存在安全隐患（未能及时发现未验收的电梯非电梯安装人员使用）。4、张素勤是具有完全民事行为能力的人，在未能完全辨识电梯层门和电梯轿厢是否在同层的情况下，即用左脚去试探。（三）事故性质（三）事故性质经调查组认定：“2