佛山市顺德区唐式木业有限公司勒流第二分公司“3.11”高处坠落事故调查报告.docx

佛山市顺德区唐式木业有限公司勒流第二分公司“3.11”高处坠落事故调查报告2020 年 3 月 11 日上午 8 时许，位于佛山市顺德区勒流街道富安集约工业区*号地之二的佛山市顺德区唐式木业有限公司第二分公司内发生一起高处坠落事故，事故造成一名工人死亡,直接经济损失约 100 万元。事故发生后，区委、区政府和勒流党工委、街道办事处高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，以及顺德区人民政府关于印发顺德区生产安全事故调查处理规定（试行）的规定，成立了佛山市顺德区唐式木业有限公司勒流第二分公司“3.11”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局党组成员韩锡军总工程师任组长，由区应急管理局、区纪委监委、区总工会、区公安局、区民政和人力资源社会保障局、勒流街道办事处派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该事故进行调查处理，通过现场勘查、调查取证和综合分析，已基本查明事故发生的经过、原因，认定事故性质和责任，提出对事故责任者的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况佛山市顺德区唐式木业有限公司第二分公司（以下简称“唐式木业”）位于佛山市顺德区勒流街道富安集约工业区*号地之二，成立于 2018 年 5 月 9 日，统一社会信用代码：91440606*N1BB54，负责人：谢*，类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股)，经营范围：加工、产销：木制品；经营和代理各类商品及技术的进出口业务。（二）事故相关人员情况（二）事故相关人员情况谢*，男，汉族，1975 年 9 月出生，广东省广州市番禺区人，唐式木业的主要负责人。张*（事故死者），男，汉族，1967 年 9 月出生，河南省光山县人，唐式木业的木工修补工人。庞*，男，汉族，1958 年 10 月出生，广东省遂溪县人，唐式木业的维修工人。全*，男，汉族，1976 年 9 月出生，湖北省松滋市人，唐式木业的备料工人。李*，男，汉族，1982 年 12 月出生，湖南省安化县人，唐式木业的厂长，负责厂内的生产工作。范*，男，汉族，1973 年 7 月出生，广东省佛山市人，佛山市顺德区唐式木业有限公司第二分公司厂房的出租方。二、事故发生经过和救援情况2020 年 3 月 11 日上午，唐式木业张*、庞*、全*三名员工进行烘干房的泡沫板拆除作业，张*负责拆除螺丝并将钢架上的泡沫板推下，由庞*、全*在地上接住泡沫板并进行搬运。上午 8 时许，张*在未佩戴安全帽和安全带的情况下，登上烘干房 3.1 米高的钢架上进行拆除作业，在作业过程中从钢架上坠落至地面，头部受伤流血，当场昏迷失去知觉。事故发生后，现场人员马上通知企业管理人员并报警。120急救中心医护人员到达现场后将伤者送往大良医院进行救治，当日 10 时许，张*经抢救无效死亡。接到事故报告后，公安、安监等部门迅速到场，开展现场调查取证及善后工作。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况经调查核实，事故造成 1 人死亡，死者张*。佛山市顺德区大良医院出具的居民死亡医学证明（推断）书诊断死者的死亡原因是严重颅脑外伤。经协调，唐式木业在 2020 年 4 月 3 日与张*家属达成谅解并签订工伤死亡补助协议书。直接经济损失约 100 万元。四、事故调查具体情况1、事故地点位于佛山市顺德区勒流街道富安集约工业区*号地之二，厂房面积 3535 平方米，根据该地块的出租方范*提供的厂房租赁合同、提前退租协议，范*与唐式木业第二分公司的租赁合同已于 2020 年 1 月 31 日终止，唐式木业第二分公司需要把厂房恢复到出租前的原状，其在 2020 年春节前已将厂内设备设施基本拆除，剩下未拆除的烘干房，由于疫情原因未能聘请外来拆卸人员，谢*遂于 2020 年 3 月 10 日委托厂长李*负责安排公司员工进行拆除作业。2、经调查核实，钢架高度 3.1 米，根据标准 GB/T 3608-2008高处作业分级规定:“凡在坠落高度基准面 2m 以上(含2m)有可能坠落的高处进行作业,都称为高处作业。”的规定，属于高处作业，唐式木业未为张*配备安全帽和安全带等劳动防护用品，现场未采取作业安全措施。3、张*自 2017 年 6 月 23 日起就职于佛山市顺德区唐式木业有限公司，岗位职责是木工修补，由唐式木业组织开展三级安全教育和考核后上岗工作,但张*未持有中华人民共和国特种作业操作证（作业类别：高处作业），在未采取任何防护措施的情况下登上 3.1 米高的钢架上作业，使用不可靠的立足点，