凤台县丁集镇“12·20”一般高处坠落事故调查报告.docx

凤台县丁集镇“1220”一般高处坠落事故调查报告2020 年 12 月 20 日 13 时 20 分左右，凤台县丁集镇考庄村学谦墙体材料有限责任公司内发生一起高处坠落事故(作业人员从脚手架.上跌落)，导致死亡 1 人，直接经济损失 30 万元。2021 年 1 月 4 日我县接到淮南市应急管理局关于核查“12.20”事故的函，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)规定，县政府于 2021 年 1 月 5 日成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、丁集镇人民政府等单位组成的事故调查组，同时邀请相关专家参与调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，经现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员、实验验证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:一、基本情况(一)学谦墙体材料有限公司情况:凤台县学谦墙体材料有限责任公司(以下简称学谦公司)成立于2012 年 9 月 3 日，统一社会信用代码:91340421052940109Q，注册资金 200 万元，法人代表:胡丽梅。经营范围:煤矸石烧结砖加工、销售。有职工 35 人。(二)郑家良个体工商户(卷闸门安装人)情况:郑家良个体工商户(卷闸门安装人)(以下简称:郑家良)，企业信用代码:340421600279600，经营范围:卷闸门维修安装、铝合金门窗加工销售。(三)相关事项调查情况:学谦公司需要安装卷闸门，胡丽梅的一个朋友将卷闸门安装人郑家良的微信介绍给胡丽梅，2020 年 9 月 23 号胡丽梅与郑家良通过微信联系约定制作 3 个卷闸门，安装及售后每平方 90 元。二、事故发生经过和应急处置情况(一)事故发生经过2020 年 12 月 20 日，郑家良和雇工童春晓去给学谦公司安装第三个卷闸门(之前已安装好两个卷闸门)。厂房门高 4.5 米左右，厂房门口地面南高北凹是一个水泥斜坡。两个移动式脚手架(移动轮未装)搭在水泥斜坡上，同时用砖块进行增垫找水平，未与墙面进行可靠连接，且无护栏。作业高度:3.5 米左右。作业的方式是:郑家良与童春晓在脚手架.上方共同安装。下午 13 点多，童春晓先下脚手架，离开作业现场，到院墙边废铁堆处找旧方管并上厕所。13 点 22分左右，学谦公司职工刘传勇在安装卷闸门附近配电室内干活时听到外面声响后到外面查看，看到郑家良脸朝上、头朝南，呈一个大字躺在地上。(二)人员伤亡情况.该脚手架人员坠落伤害事故造成郑家良死亡。直接经济损失 30 万元。(三)事故救援情况事故发生后，刘传勇立即拨打厂长岳一林电话，之后岳一林、童春晓迅速到达事故现场，岳一林、童春晓交替掐郑家良人中，期间郑家良呕吐，口中呕吐物掷岳一林手上。现场人员先后拨打“120”，“120”考虑到企业所处地方比较偏僻，不能及时到达，指示救援人员将伤者送到就近医院抢救。于是，刘传勇开着郑家良的货车将人送往医院，在丁集镇丁庄村村部路口，遇到了“120”急救车辆，救护人员经过现场检查，郑家良无心跳，脉搏，且瞳孔已经放大，宣布死亡。(四)事故上报情况事故发生后，公安机关已参与调查，当地政府认为此次事故是一起民事法律行为，已积极对此事进行调解，所以不存在瞒报行为。三、事故发生的原因和事故性质(一)事故直接原因1、郑家良郑家良不具备登高作业相关资质，未佩戴和使用劳动防护用品，站在不符合安全生产要求的移动式脚手架上实施安装卷闸门门头作业”。在作业过程中，身体失去平衡而坠落地面，不幸身亡。(二)事故间接原因1.学谦公司学谦公司在郑家良(个体工商户)安装卷闸门时，没有对现场安全统一协调、管理32.童春晓童春晓在郑家良的高处作业中未履行现场辅助职责 4。综上分析，事故调查组认定:“2020.12.20”脚手架坠落事故是一起生产安全责任事故。四、对事故责任人员和单位的处理建议1、事故责任单位(1)郑家良(个体工商户)。在不具备安全生产条件的情况下承包学谦公司卷闸门安装工程，违规组织无高处特种作业证的人员进行施工(作业人员郑家良及童春晓均未取得登高作业相关资质证书)，且未提供符合国家和行业标准要求的登高作业平台和劳动防护用品，对员工的安全管理与培训不到位，直接导致此次事故发生。对事故发生负主要责任。鉴于郑家良本人在本起事故中已死亡，建议不再追究责任。(2)学谦公司在郑家良(个体工商户)安装卷闸门时，没有对现场安全统一协调、管理，对事故的发生负有次要责任。以上行为违反了中华人民共和国安全生产法四十六条的规定“，对事故的发生负有次要责任。建议由县应急管理局依法依规对学谦公司和主要负责人给予处罚。2、事故责任人(1)童春晓，郑家良雇工。在郑家良高处作业未完成时，离开作业岗位，未起到监护责任。对