宁国市耐火材料有限责任公司“1．10”机械伤害致人死亡生产安全事故调查报告.docx

宁国市耐火材料有限责任公司“110”机械伤害致人死亡生产安全事故调查报告2014 年 1 月 10 日 4 时 30 分左右，宁国市耐火材料有限责任公司发生一起 1 名工人作业受到机械伤害致死的生产安全事故。事故发生后，宁国市人民政府随即成立了由市安监、公安、监察、人社、工会及市检察院等部门参加的“1.10”事故调查组。根据安徽省生产安全事故报告和调查处理办法，经事故调查组进行认真调查分析，现已查明事故发生的原因、经过并提出处理意见、防范措施。现将调查结果报告如下：一、事故发生单位及死者基本情况宁国市耐火材料有限责任公司 2007 年落户我市南山街道辖区，主要从事耐火材料、耐磨材料生产，2008 年与安徽瑞泰新材料科技有限公司开展合作经营。企业年产值 300 万元，税收20 余万元。公司法定代表人张金龙，现有职工总数 200 余人。死者肖某某，男，42 岁，汉族，初中文化，系安徽瑞泰新材料科技有限公司工人，2011 年被派待宁国市耐火材料有限责任公司二车间迪砂生产线担任线长（班组长），负责迪砂线生产和技术指导。家住宁国市西津街道办事处罗溪朱家组村，2009 年 11 月到宁国市耐火材料有限责任公司工作。二、事故经过、救援及报告情况经查，该起事故是宁国市耐火材料有限责任公司在生产耐磨材料过程中发生的，详细经过如下：2014 年 1 月 10 日凌晨，宁国市耐火材料有限责任公司进行耐磨球生产。4 时 30 分左右，肖某某发现型板扒砂，遂即用手挡住感应光圈(阻止缓压板关闭)，头、手部位探入机器设备内清砂，因手脱离感应光圈遮蔽范围，造成缓压板自动关闭，头部受机器挤压导致死亡。同班组工人朱贤江、罗满意发现肖某某头被卡住后，立即将机器关停组织施救。随即打电话向企业领导报告，拨打 110、120 和 119 求救，并邀请了宁国凤形耐磨材料厂电工王进帮忙施救，将肖某某从机器上分离出来。后经现场医生确认肖已无生命迹象，宣布死亡并送殡仪馆。7 时 30 分，宁国市耐火材料有限责任公司向南山街道办事处报告，南山街道办事处当日上午 9 时 30 分左右向宁国市安监局书面报告事情发生情况，宁国市安监局随即向宣城市安监局书面详细报告。三、事故原因1、直接原因肖某某发现机器出现故障，未严格落实停车检修的程序，擅自用手挡住感应光圈进行故障清理，因缓压板自动关闭，头部受机器挤压导致死亡。2、间接原因（1）宁国市耐火材料有限责任公司未全面落实安全生产主体职责和企业安全管理责任，虽制定了一些安全生产规章制度、操作规程，也采取了一些职工培训和劳动保护，但落实不到位。停车检修、断电检修等基本操作规程有章不循、制止不力，类似情况时有发生，也未安装相应的防护设备设施，导致工人未停机检修而引发事故。（2）二车间在进行夜间生产时，没有组织干部带班，肖某某违章作业无人制止，头部受机器挤压时因旁边无人没能采取紧急措施，未得到及时处置，导致事故发生。3、事故性质宁国市耐火材料有限责任公司“110”事故是一起执行安全管理制度不严、未严格按操作规程作业致一人当场死亡的生产安全责任事故。四、责任认定及处理建议1、宁国市耐火材料有限责任公司，各项规章制度和作业规程落实不到位，组织开展职工的安全教育培训不力，职工安全意识淡薄导致事故发生。依据安徽省生产安全事故报告和调查处理办法第三十二条第一项规定，建议对宁国市耐火材料有限责任公司处 10 万元罚款。2、张金龙，总经理，公司法人代表，未全面履行主要负责人安全生产职责，虽制定了安全生产规章制度和操作规程，但未督促职工全面落实，应对本起事故负领导责任。依据安徽省生产安全事故报告和调查处理办法第三十三条第一项规定，建议对总经理张金龙处上一年年收入 30%的罚款 40000 元。3、蒋贻霞，副总经理，分管公司的安全生产工作，未认真履行安全监管职责，安全教育和安全生产大检查工作落实不到位，对公司工人违章作业现象制止不力，从而导致事故发生，应对本起事故负管理责任。依据安徽省生产安全事故报告和调查处理办法第三十三条第一项规定，建议对副总经理蒋贻霞处上一年年收入 30%的罚款 23700 元。4、周根林，二车间主任，未认真履行主任职责，督促本工区严格落实各项规章制度和作业规程，组织开展本工区职工的安全教育培训工作不力，对此起事故负有直接的管理责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条第三项，建议对周根林予以警告并处罚款 3000 元。5、肖某某，二车间迪砂生产线线长（班组长），作为作业现场的第一负责人，安全意识淡薄，自己违章作业导致事故发生，应对此起事故负主要责任。但鉴于肖某某已在事故中死亡，建议免于其责任追究。6、南山街道办事处属地安全监管职责履行不够到位，与开发区管委会的协调配合还存有盲区，安全隐患排查治理工作和安全生产大检查工作落实不够彻底。鉴于