宣城万里纸业有限公司“7·9”机械伤害事故调查报告.docx

宣城万里纸业有限公司“79”机械伤害事故调查报告2016 年 7 月 9 日 9 时 50 分许，位于宣州工业园区境内的宣城万里纸业有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。事故造成直接经济损失 105 万元。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，7 月 11 日，宣州区人民政府成立了由区安监局、市公安局宣州分局、区监察局、区总工会、宣州工业园区管委会派员参加的宣城万里纸业有限公司“79”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅相关资料和谈话取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）事故发生单位基本情况（一）事故发生单位基本情况宣城万里纸业有限公司位于宣城市宣州工业园区境内，占地 36 亩，现有职工 143 人，公司由张诗银及潘健于 2004 年 6月共同投资成立，注册资本：捌佰万圆整，法定代表人：张诗银，张诗银任董事长，潘健任总经理。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：913418027668918715（1-1）；经营范围：再生瓦楞纸生产、销售，废纸收购，农副产品收购（不含国家限营商品）；登记机关：宣城市宣州区市场监督管理局；营业期限：长期。（二）事故发生单位安全生产委员会建立情况（二）事故发生单位安全生产委员会建立情况宣城万里纸业有限公司成立了安全生产委员会，主任：潘健，副主任：刘军（副总经理）、朱豪然（生产部经理），成员由各车间及各部门负责人组成，公司专职安全员：刘林，安全生产委员会下设办公室，办公室主任由刘林兼任。（三）事故发生车间相关情况（三）事故发生车间相关情况事故发生车间为造纸 1#车间，该车间共分为两个班组，每个班组 8 人，事故发生班组为甲班班组。该车间两个班组每天工作时间实行两班轮换制，早晨 7 时及下午 19 时为换班时间，每班组每天作业时间为 12 小时，班组每名工人每月休息 2 天，两个班组白班和夜班作业时间为 5 天一轮换。二、事故发生经过及救援情况2016 年 7 月 9 日早上 7 时，宣城万里纸业有限公司造纸 1#车间甲班班组长林世飞及压榨工阮勇、马正兰等 8 人开始进行当班作业。9 时 30 分左右，车间长网多缸造纸机连续两次出现断纸，引纸时三烘设备下干网校正辊缠纸，导致干网跑偏，班组长林世飞便分别将一压、二压、一烘、二烘及施胶设备均调至爬行状态，设备缓慢运行，并将三烘设备停机，然后钻进三组缸设备下处理缠在导辊上的废纸。此时，马正兰在二压设备操作侧清理地面上的碎纸，阮勇钻进二压设备出口与一烘设备之间的巷道内清理地面上的纸屑及残浆，在清理过程中阮勇右手臂不慎被正在运转的张紧辊上的毛毯卷入。制胶车间主任章小毛立即拨打了“120”急救电话，考虑到双桥路段因洪水淹没无法通行，“120”急救车赶过来耽误时间太久，在场众人便将阮勇抬上公司车辆直接送往宣城市仁杰医院抢救。11 时许，阮勇因伤势过重，经抢救无效死亡。事故发生后，宣州区安监局、宣州工业园区管委会等相关部门负责人立即赶赴事故现场及医院，成立事故现场处理及善后处理领导组，维护现场秩序，协调处理死亡人员亲属的接待、安抚及事故赔偿等相关工作，确保了事态平稳及善后处理工作顺利。三、事故性质及原因分析（一）直接原因（一）直接原因压榨工阮勇安全意识淡薄，违反公司压榨部安全操作规程，在机器未停机状态下，违规进入二压设备出口与一烘设备之间的巷道内清理纸屑及残浆，被正在运转的张紧辊卷入，导致事故发生。（二）间接原因（二）间接原因1.宣城万里纸业有限公司，安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄；安全生产规章制度不健全，现场安全管理不到位，未采取有效措施督促作业人员严格执行公司安全规章制度及岗位操作规程；未在有较大危险因素的生产场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；存在从业人员工作时间过长、疲劳作业等现象。2.2.宣州工业园区管委会，对辖区内宣城万里纸业有限公司宣州工业园区管委会，对辖区内宣城万里纸业有限公司安全规章制度及操作规程执行情况检查不够严格，安全生产监安全规章制度及操作规程执行情况检查不够严格，安全生产监督管理不到位。督管理不到位。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定:这是一起因企业安全教育培训及安全管理不到位，职工违规作业而造成的生产安全责任事故。四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议1.1.阮勇，宣城万里纸业有限公司造纸阮勇，宣城万里纸业有限公司造纸 1#1#车间压榨工。车间压