杭州市钱塘区杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司“3·29”一般机械伤害事故调查报告.docx

杭州市钱塘区杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司“329”一般机械伤害事故调查报告2023 年 3 月 29 日 4 时 47 分许，位于杭州市钱塘区下沙街道的杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡(林某某，男，25 岁，江西赣州人，身份证号码：360731*435X)，事故直接经济损失人民币106.5 万元。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)、浙江省生产安全事故报告和调查处理规定(浙江省人民政府令第310 号)和杭州市生产安全事故报告和调查处理规定(杭政函(2009)312 号)等规定,经杭州市钱塘区人民政府批准，2023年 3 月 29 日成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会等部门及下沙街道办事处相关人员组成的杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司“329”机械伤害事故调查组，开展了事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料、组织技术分析等方法，查明了事故发生的经过及原因,认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施建议。事故调查组认定：杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司“329”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。一、企业基本情况（一）杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司（以下简称和昇公司第一分公司），成立于 2008 年 09 月 04 日，注册地位于杭州经济技术开发区银海街 468 号主厂房 1-3 层东侧，负责人为游某某，企业类型分公司，统一社会信用代码913301005687794591，经营范围包括设计、生产、加工：塑料中空瓶、塑料瓶盖、塑料叉子。(经营范围涉及许可证经营的凭证经营)。（二）杭州漫道人力资源有限公司（劳务派遣单位），成（二）杭州漫道人力资源有限公司（劳务派遣单位），成立于立于 20182018 年年 1010 月月 1919 日，注册地位于浙江省杭州市钱塘区下沙日，注册地位于浙江省杭州市钱塘区下沙街道银沙路街道银沙路 199199 号新城大厦号新城大厦 1 1 幢幢 502502 室，法定代表人为刘某。室，法定代表人为刘某。经营范围包括服务：开展收集、整理、储存和发布人才供求信息，职业介绍和人才信息咨询，劳务派遣业务（涉外劳务派遣除外）等。二、事故发生经过及救援情况2023 年 3 月 29 日 4 时 20 分许，和昇公司第一分公司吹瓶制造科作业员林某某(杭州漫道人力资源有限公司劳务派遣工)发现“顺德考特斯 KCC15D”型吹瓶机发生故障，便通知吹瓶制造科技术员肖某某对故障进行排除，肖某某查看后判定故障原因为吹瓶机内切料刀片断裂，随即进入该吹瓶机开始进行更换刀片作业，作业员林某某辅助。4 时 47 分许，肖某某更换完切料刀片，从该吹瓶机内退出，在未关闭吹瓶机安全门、未确认启动吹瓶机是否会危及他人安全的情况下，直接按下吹瓶机启动开关，此时，林某某未注意到肖某某启动设备的动作，弯腰探入吹瓶机内部，林某某头部被吹瓶机模具夹到，受伤倒地。事故发生后，现场人员立即拨打 120 急救电话，5 时 10 分许 120 急救车到达现场，经随车医生现场抢救无效宣布死亡。5 时 03 分，区应急管理局、区公安分局接到事故报告后，立即派员前往事故现场进行调查处置。三、事故直接原因事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因为：肖某某在更换完吹瓶机切料刀片后，违反安全操作规程，在未关闭吹瓶机安全门，未确认吹瓶机内是否有人的情况下，贸然启动机器；林某某未与肖某某进行沟通协调，直接弯腰探入吹瓶机内，头部被吹瓶机模具夹到，导致死亡。四、相关单位主要问题（一）和昇公司第一分公司，事故隐患排查治理不到位，对技术人员违反安全操作规程开展维修作业，启动机器前未关闭安全门、未确认安全状态，及安全门联锁装置人为短接的事故隐患未能及时发现处理，未采取技术、管理措施消除相关事故隐患；未按规定对林某某等劳务派遣员工进行安全培训教育，相关人员安全意识淡薄。（二）漫道人力公司，对劳务派遣人员进行了入厂前安全生产教育培训和岗前安全培训，基本按照中华人民共和国安全生产法的规定对本单位派出的劳务派遣人员进行了必要的安全生产教育和培训，事故调查中未发现明显的违法行为。（三）属地街道履职情况：（三）属地街道履职情况：1.今年年初，下沙街道与属地企业签订2023 年安全生产（消防安全）责任书，并召开了安全生产（消防安全）工作会议暨落实企业安全生产主体责任深化年动员会，部署了“护航亚运”平安建设工作，落实“企业安全生产主体责任深化年”行动。2.下沙街道分别于 2022 年12 月 14 日和 2023 年 3 月