黄山市亿华装饰材料有限公司“12·11”机械伤害事故调查报告.docx

黄山市亿华装饰材料有限公司“1211”机械伤害事故调查报告2020 年 12 月 11 日 5 时 1 分，黄山市亿华装饰材料有限公司 3 号生产车间，一名女工在四辊贴合生产线作业时，衣物被胶辊牵引机传动轴外侧缺口挂住，胸口遭衣物和机器挤压，因窒息、心跳呼吸骤停死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例规定，县政府于 12 月 11 日成立了由县应急管理局局长张卫国为组长，应急管理、纪委监委、总工会、公安、科技商务经信、开发区管委会相关人员组成的事故调查组，开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过认真、细致地现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范及整改措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位基本情况（一）事故发生单位基本情况黄山亿华公司位于歙县经济开发区，已取得营业执照，登记机关：歙县市场监督管理局，类型：有限责任公司(自然人独资)，统一社会信用代码：91341021MA2MUJNY0N,法人代表：钟胜华，注册资本：伍佰叁拾万圆整，成立日期：2016 年 4 月 18日，经营范围：制造、销售：装饰材料、PVC 薄膜、木纹膜、高档吸塑片材、包覆膜、大理石纹膜、波音软片、PVC 自粘墙纸。（二）项目备案情况（二）项目备案情况2016 年 7 月 14 日，歙县发改委同意黄山亿华公司年产3000 万米 PVC 装饰膜及 4000 吨 PVC 压延薄膜生产项目建设,项目法人：黄山亿华公司，项目主要建设内容:在歙县经济开发区建设标准厂房、综合楼、研发楼及辅助设施等，主要生产商品PVC 装饰膜和 PVC 压延薄膜，项目用地 27 亩，项目总投资 6000万元。（三）事故发生单位安全管理情况（三）事故发生单位安全管理情况黄山亿华公司成立了安全生产委员会，任命总经理钟胜华为该企业安全管理工作主要负责人及安全生产委员会主任，陈银林为公司安全生产委员会办公室主任。2018 年，该企业制定安全生产管理制度，明确了企业日常安全管理内容及工作人员的安全生产责任，制定安全隐患排查管理制度、电动.葫.芦安全管理制度、有限空间安全管理制度；2019年制定应急管理制度，并进行生产安全事故应急预案备案，后与黄山铸安企业管理咨询服务有限公司签订安全生产管理咨询服务协议，委托其开展隐患排查、教育培训等工作。黄山亿华公司未制定全员安全生产责任制，安全生产规章制度和操作规程制定不完善，企业的安全生产工作也未按照规章制度落实，如：该企业未对员工建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。(四）属地监管部门安全监管情况2020 年，县开发区管委会制定了开发区安委会、安委办工作职责制度和2020 年歙县经济开发区安全生产工作要点，及时调整安委会成员，实施安全生产网格化管理，并聘请安徽瑞祥安全环保咨询有限公司作为专业第三方，对园区企业不间断开展日常和专项的安全隐患排查，并指导企业整改。召开安全生产例会 3 次、专题培训会 2 次（消防安全、特种设备）、专题学习会 1 次，开展了“战疫情、防春困、铸安全”专项整治、消防安全联合整治、岁末年初生产安全隐患大排查大整治等专项行动，并下发歙县经济开发区 2020 年企业安全生产技能培训工作实施方案，推进园区企业开展全员安全教育培训和应急演练。12 月 10 日，开发区管委会委托安徽瑞祥安全环保咨询有限公司安全环保专家对黄山亿华公司进行检查，该第三方机构未能发现该企业人员和现场存在的安全隐患和问题。（五）现场勘验情况（五）现场勘验情况事故发生后，县应急管理局第一时间派员对事故现场进行勘验,勘验情况如下：事故发生地位于歙县经济开发区一期黄山亿华公司 3 号生产车间 SWSD-110 锥双 PVC 四辊贴合生产线，事发部位有防止机械伤害的警示标志，设备采用自动化控制系统控制，胶辊牵引机胶辊运行速度约为 4m/min，胶辊牵引机传动轴凸出约 8cm 且带有长约 6cm、宽约 1cm、深约 0.3cm 的缺口，急停开关处于有效状态；事故现场未见 SWSD-110 锥双 PVC 四辊贴合生产线设备装置的操作规程；3 号车间东南侧有一视频监控摄像头（查看监控后发现该摄像头可拍摄到事故现场）。二、事故发生经过及救援情况2020 年 12 月 10 日晚上 7 时 30 分，公司员工伍*到达黄山亿华公司 3 号车间上班，在 SWSD-110 锥双 PVC 四辊贴合生产线（以下简称“生产线”）从事升降平台的操作工作。2020 年 12 月 11 日凌晨 5 时 1 分左右，伍*因工作时未能及时操作