安徽华佳瑞环保材料有限公司“2021.11.2”机械伤害事故调查报告.docx

安徽华佳瑞环保材料有限公司“2021.11.2”机械伤害事故调查报告2021 年 11 月 4 日，天长市应急管理局接到滁州市应急管理局转来群众举报，举报称 11 月 2 日 16 时 40 分许，位于我市张铺镇的安徽华佳瑞环保材料有限公司发生一起生产安全亡人事故。接到举报后，天长市应急管理局高度重视，立即赶赴事故现场进行核查。经查，举报属实，事故导致 1 人死亡，直接经济损失 123 万元。随即向市主要领导作了汇报，市领导指示：“市应急管理局认真核查情况及时向滁州市局汇报，立即成立由市应急管理局牵头的事故调查组，查明事故原因，认定事故性质和责任，同时会同张铺镇人民政府妥善处理善后事宜，举一反三，加强安全监管，确保不再发生伤亡事故”。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号）第 18 条、19 条规定，天长市人民政府成立由市应急管理局、市经济和信息化局、市公安局、市总工会、张铺镇人民政府等部门、单位相关人员组成的安徽华佳瑞环保材料有限公司“2021.11.2”亡人事故调查组（以下简称调查组）。调查组下设综合组、技术组、管理组、应急处置评估组。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范整改措施，形成了安徽华佳瑞环保材料有限公司“2021.11.2”机械伤害事故调查报告，现将事故调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位基本情况（一）事故发生单位基本情况安徽华佳瑞环保材料有限公司(以下简称华佳瑞公司）成立于 2018 年 6 月 27 日，该公司共有员工 60 人左右，由李*英与谢*安夫妇共同创办，统一社会信用代码：91341181MA2RU7M24D，类型：有限责任公司，住所：天长市张铺镇平安社区，法定代表人：李*英，董事长兼总经理：谢*安，注册资本：3000 万元整。经营范围为新型环保岩棉板生产销售等业务。经调查，该公司安全生产主体责任落实不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；规章制度和操作规程执行不力；职工安全生产“三级”教育培训不到位；本单位虽督促、检查安全生产工作，但检查流于形式，不彻底，未及时消除生产安全事故隐患；未设置安全管理机构也未配备专兼职安全管理人员；虽组织编制生产安全事故应急救援预案并备案，但未针对性开展演练。（二）死亡人员情况：（二）死亡人员情况：陆*，华佳瑞公司维修工，事故发生时从事集棉机旧网板（网板为金属材质，长、宽、厚分别为2900mm、1420mm、5.5mm)切割拆卸与新网板焊接安装工作。（三）事故现场情况（三）事故现场情况事故发生在华佳瑞公司生产车间岩棉板生产线集棉机上。事故调查组实地勘察时，现场因抢救人员已变动，只能通过询问及现场视频图片资料还原事故现场。（四）天气情况：（四）天气情况：事故当天天气,温度 1222,多云，东风。二、事故发生经过及应急救援情况（一）事故经过（一）事故经过2021 年 11 月 2 日 8 时许，按照华佳瑞公司生产厂长谢*斌安排，包*龙、陆*、李*超、刘*先四名工人对生产车间内岩棉板生产线集棉机的金属网板进行维修作业（主要是切割拆卸旧网板，更换安装新网板）。包*龙除协助陆鹏切割拆卸与焊接安装网板外，同时用对讲机指挥李*超在 K1 控制室控制集棉机转动至适合切割或焊接安装每块网板位置；刘*先负责驾驶吊车将切割下的旧网板吊运至地面，同时将新网板吊运至集棉机上供焊接安装；陆*负责切割拆卸及焊接安装作业。现场无管理人员及监护人员（维修现场涉及吊装与高处等危险作业）。上午 8时至下午 16 时，四人共计切割拆卸 5 块旧网板，焊接安装 4 块新网板。16 时 37 分许，陆*切割好第六块旧网板后，通知李*超说他自己下去解吊钩并系挂新网板。离开维修作业平台的陆*并未至指定地点系挂新网板，而走向集棉机下方，并爬上约一米高的集棉机金属构件上，探头向转鼓区域。(经询问现场人员，无人知道陆*为何前往此区域，后查阅现场视频，陆*在切割好第六块网板后向集棉机内有明显探身向下动作，疑似有工器件掉落至集棉机滚筒底部)。16 时 37 分 45 秒，站在集棉机金属构件上的陆*开始向集棉机内部攀爬查看，此时吊车司机刘*已将第六块旧网板吊运至地面；平台上的包金龙用对讲机指挥李*超在 K1 控制室控制集棉机转鼓转动至适合新网板安装的部位。在此过程中，通过现场监控视频查看，转动的集棉机转鼓卷起了陆*，并致其安全帽掉落（人