安徽广德南方水泥有限公司“11.8”机械伤害事故调查报告.docx

安徽广德南方水泥有限公司“11.8”机械伤害事故调查报告2018 年 11 月 8 日 13 时 30 分许，安徽广德南方水泥有限公司在回转窑检维修（外包）过程中发生 1 起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 110 万元。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号），县政府成立了由县安监局牵头，公安局、人社局、总工会等单位相关人员组成的事故调查组，同时邀请县监察委员会、县人民检察院派员参加，对该起事故开展调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，并就事故暴露出的安全方面薄弱环节，提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。一、事故发生单位及发包单位概况长兴华源窑炉工程有限公司（以下简称长兴华源公司），本次回转窑检维修项目承包单位，该起事故的发生单位。公司成立于 2011 年 7 月 21 日，登记地址为浙江省长兴县煤山镇五通村，该公司法定代表人聂南华，注册资本 200 万元整，统一社会信用代码 91330522579336530J，公司营业执照经营范围：国内劳务派遣，窑炉工程施工等。该公司 2016 年 1 月 22 日取得冶金工程施工总承包三级资质。2012 年 9 月 29 日，取得浙江省住建厅发放的安全生产许可证。安徽广德南方水泥有限公司（以下简称广德南方公司），本次回转窑检维修项目发包单位。公司成立于 2003 年 8 月 22日，登记地址为安徽省宣城市广德县新杭镇青岭村，该公司法定代表人段振洪，注册资本 12000 万元整，统一社会信用代码91341822752979004T，公司营业执照经营范围：水泥（熟料）制造、销售等。该公司设置有安全生产管理机构（安环办），建立了安全生产管理制度、全员安全生产责任制。2017 年 12 月 31 日广德南方公司与长兴华源公司签订了外包劳务工程项目安全生产管理协议，2018 年 1 月 1 日双方签订外包施工合同。2018 年 1 月 1 日，长兴华源公司编制了窑炉维修施工方案及砌筑工程安全施工方案，安全施工方案经过广德南方公司审批。2018 年 11 月 5 日，长兴华源公司派丁宪黑、崔高峰、陆建峰、钦国富、诸德炳 5 人至广德南方公司，11 月6 日在接受广德南方公司安全培训后，正式进行回转窑检维修作业。二、事故发生经过及救援处理情况2018 年 11 月 8 日，长兴华源公司钦国富、陆建峰及诸德炳三名工作人员在广德南方公司回转窑内进行检维修作业。当日 13 时 30 分许，钦国富驾驶轮式滑移装载机在运砖倒车过程中将诸德炳压倒在滑移装载机下，钦国富意识到压倒人后立即停车下车查看，正在打砖机上作业的陆建锋看见滑移装载机压到人，马上到窑外向长兴华源公司负责该项目的作业班长崔高峰汇报，广德南方公司项目负责人陈利根当时与崔高峰都在窑外，他们立即进入窑内查看，同时，崔高峰拨打了 120 急救电话并向长兴华源公司法人聂南华进行报告，陈利根向广德南方公司总经理助理吴爱军、安全主管李玉良进行了报告。接报后，吴爱军与李玉良带着相关急救人员和设备赶到事故现场，将诸德炳从事故现场用担架抬至一楼，进行了简单处理后，等待救护车。当日 13 时 50 分许，救护车赶到事故现场，将诸德炳送至广德县医院进行救治。15 时 20 分许，诸德炳经抢救无效宣布死亡。三、事故相关人员基本信息诸德炳，男，46 岁，身份证号 342523*10，安徽省广德县人，长兴华源公司作业人员，主要负责本次回转窑检维修作业清砖工作，安徽广德南方水泥有限公司“11.8”机械伤害事故的死者。钦国富，男，50 岁，身份证号 330522*11，浙江省长兴县人，长兴华源公司作业人员，本次回转窑检维修作业轮式滑移装载机驾驶员。崔高峰，男，40 岁，身份证号 330522*32，浙江省长兴县人，长兴华源公司本次回转窑检维修作业班长兼现场监护人员。丁宪黑，男，46 岁，身份证号 342523*16，安徽省广德县人，长兴华源公司小工负责人兼本次回转窑检维修作业安全员。闵金虎，男，59 岁，身份证号 330522*50，浙江省长兴县人，长兴华源公司本次回转窑检维修项目负责人。聂南华，男，47 岁，身份证号 330522*19，浙江省长兴县人，长兴华源公司法定代表人。聂保民，男，47 岁，身份证号 330522*1X，浙江省长兴县人，广德南方公司窑头班长兼本次回转窑检维修作业现场监护人员。陈利根，男，48 岁，身份证号 330725*15，浙江省长兴县人，广德南方公司工艺主管兼本次回转窑