枞阳县弘泰水运码头有限公司“3·16”机械伤害事故调查报告.docx

枞阳县弘泰水运码头有限公司“316”机械伤害事故调查报告2021 年 3 月 16 日 13 时 30 分左右，枞阳县弘泰水运码头有限公司（以下简称弘泰公司）发生一起机械伤害事故，造成1 人死亡。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，县政府于 3 月 23 日成立了枞阳县弘泰水运码头有限公司“316”机械伤害事故调查组，由县应急管理局、县公安局、县交运局、市港航管理服务中心枞阳分中心（原县港航管理处）、县河道局、县总工会和藕山镇人民政府等有关单位负责人组成，同时邀请县纪委监委派员参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，以及加强和改进安全生产工作意见。一、基本情况（一）事故单（一）事故单位情况位情况弘泰公司成立于弘泰公司成立于 20122012 年年 1 1 月月 1616 日，地址位于枞阳日，地址位于枞阳县藕山镇县藕山镇，法定代表人，法定代表人:钱钱*武，注册资本武，注册资本:100100 万元，统一社万元，统一社会信用代码：会信用代码：913407625888983597(1-1)，经营范围：码头和其他港口设施经营；在港区内从事货物装卸、储存经营；黄沙、石子、煤炭、矿产品销售及转运。2019 年 12 月 26 日取得铜陵市交通运输局颁发的港口经营许可证，证书编号：（皖铜）港经证（0038）号，有效期至 2022 年 12 月 25日。（二）相关人员情况（二）相关人员情况总经理：总经理：钱*武。3 号线作业区负责人兼安全员：左*芝。皮带输送机操作工：朱*斌。从事检修作业的人员：维修工钱*黑，电工钱*华，吊机工陈*春、钱*，环卫工钱*学。二、事故发生经过、救援及善后情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过20212021 年年 3 3 月月 1616 日日 1212 时时3030 分左右，分左右，3 3 号线皮带输送机料斗口橡胶皮磨损严重，无法正号线皮带输送机料斗口橡胶皮磨损严重，无法正常工作，左常工作，左*芝安排钱芝安排钱*黑、钱黑、钱*等五人进行检修作业。等五人进行检修作业。检修作业过程中，皮带运输机停止运转并断开电源。13 时 20分许，现场检修结束，检修工人通过对讲机通知朱*斌开启皮带输送机进行调试。皮带输送机通电调试期间，钱*等检修人员仍然停留在皮带输送机巷道内，未撤离到安全区域。13 时 30 分左右，检修工人调试未发现异常后，准备离开皮带输送机巷道。在离开巷道过程中，钱*靠近皮带输送机运行区域观察运行情况，头部不慎被运行的机器卷入，导致头颅当场脱落。（二）应急救援情况及评估几分钟后，钱*黑经过巷道时发现钱柱倒在皮带输送机边，立即在厂区大声呼救，钱*武、左*芝等管理人员接报后第一时间赶到现场，设立警戒线，并拨打 110、120 报警和急救电话，救护车赶到现场后，医生宣布钱*已当场死亡。县应急局等部门接到情况报告后，迅速派员赶往现场，了解事故的第一手资料，按有关程序上报事故情况，督促有关行业主管部门协助弘泰公司做好善后处置工作。事故救援先期响应迅速，现场处置较为得当，救援过程未发生次生事故。（三）事故善后工作（三）事故善后工作事故发生后，弘泰事故发生后，弘泰公司积极与钱公司积极与钱*家属沟通协调、进行安抚并就赔偿问题达成协议，家属沟通协调、进行安抚并就赔偿问题达成协议，赔偿钱赔偿钱*家属家属 190190 万元。万元。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡人员情况（一）伤亡人员情况本次事故共造成本次事故共造成 1 1人死亡。人死亡。钱*，男，41 岁，1980 年 6 月出生，枞阳县汤沟镇*村人。（二）直接经济损失（二）直接经济损失本次事故直接经济本次事故直接经济损失约为损失约为 240240 万元。万元。四、事故原因和性质（一）直接原因钱*思想麻痹大意，安全意识淡薄，作为吊机工，在不具备皮带输送机检修安全技能和知识的情况下进行检修作业，且未遵守弘泰公司皮带输送机安全操作规程第 10 条关于“设备出现异常或故障时，要在设备停止运转并切断电源的状态下进行，严禁边运转边维修”规定，最终导致机械伤害事故发生。工人违规作业是导致事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1 1、弘泰公司未、弘泰公司未严格落实企业安全生产主体责任。严格落实企业安全生产主体责任。一是未明确各岗位责任人员的责任范围，吊机工、电工、环卫工等岗位均进行设备检修岗位作业；二是未对工人开展安全教育培训并考核合格后上岗；三是未在危险性因素较大的皮带输送机上设置明显的“当心机械伤害”等警示标志；四是安全管理混乱，未督促从业人