“2020.8.5”高处坠落事故调查报告.docx

“2020.8.5”高处坠落事故调查报告2020 年 8 月 5 日上午 10 时左右，我区雨山街道小河西 10栋 604 室屋顶进行防水维修施工作业中，发生一起高处坠落事故，死亡 1 人。事故发生后，区政府分管领导、区应急管理局、雨山街道有关领导赶赴现场，了解事故情况，指导善后工作。区政府主要领导对事故善后处理和调查工作进行了安排。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令），区政府成立由常务副区长王维为组长，区应急管理局主要负责人陈丰顺为副组长，区住建交运局、区纪监委、区人社局、区总工会、雨山公安分局、雨山街道有关人员组成事故调查组。调查组通过现场勘察、询问相关人员和查看有关资料等方式，对事故进行了认真调查。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位概况马鞍山市花山区霖凯房屋维修服务部（以下简称霖凯维修）成立于 2019 年 4 月 11 日，经营者姓名：王凯，经营场所：马鞍山市花山区雨山东路 759 号和泰国际广场 8-113。经营范围及方式：房屋维修、道路维修、建材（不含危化品）零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）二、业务承揽概况2020 年 7 月初，小河西 10 栋 604 室住户李宏阁因房屋房顶漏水找到社区寻求帮助，社区帮其联系市房产局后，市房产局派人来其住所现场查看，并让李宏阁及该楼其他住户填写了房屋维修基金使用申请表，之后根据市房产局的安排，由霖凯维修王凯找到李宏阁进行房屋维修。8 月初，王凯来到李宏阁的住所进行现场查看，并向李宏阁介绍了大致维修方案。随后王凯根据现场查看的情况，找到从事房屋防水维修的苑国，双方口头约定对小河西 10 栋楼顶进行防水维修。三、事故发生经过2020 年 8 月 5 日上午 9 时左右，苑国按照与王凯的约定，与其妻子江国侠及其儿子来到小河西 10 栋六楼楼顶（高约 20米左右）进行防水维修。因防水维修前期准备，需要把小河西10 栋楼顶的杂物及楼顶隔热板清理，苑国在 6 层楼顶北面架设了一台临时升降机，用于吊运清理出的杂物。因楼顶的废旧隔热板较重，苑国负责搬运隔热板及杂物，江国侠负责操作升降机的上下吊运，其儿子在楼下负责解挂吊运绳索及吊扣。上午9 时 50 分左右，王凯来作业现场查看后随即离开。上午 10 时左右，江国侠突然从楼顶坠落至二楼悬挂光缆的钢丝绳上，并拦腰被钢丝绳挂住，苑国听到其喊救命后立即赶往楼下。当他来到一楼的时候，江国侠已经从钢丝绳上掉落至地面。苑国立即拨打了 120 电话求助，并拨打了王凯的电话，约 10 分钟后，王凯赶到事发现场并进行救助。上午 10 时 30 分左右，救护车赶往现场，经现场紧急处置，将江国侠送往市十七冶医院抢救。上午 11 时左右，江国侠经抢救无效死亡。四、事故应急处置评估（一）应急处置情况（一）应急处置情况事故发生后，现场人员第一时间进行了救援。上午 10 时左右，江国侠发生高处坠落后，苑国赶下楼并拨打了“120”急救电话求助。上午 10 时 10 分左右，王凯赶到事故现场对伤者进行救助。上午 10 时 30 分左右，“120”救护车赶到事故现场，经现场紧急处置，将江国侠送往市十七冶医院抢救。上午 11 时左右，江国侠经市十七冶医院抢救无效死亡。（二）应急处置评估（二）应急处置评估事故应急相关部门联动紧密，处置得当。五、事故造成的人员伤亡情况该起事故造成一人死亡。死者：江国侠，女，身份证号码：34213019*42，安徽省利辛县人。六、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因（一）事故发生的原因1、直接原因：江国侠在屋顶作业不慎高处坠落。2、间接原因：（1）霖凯维修高处作业现场管理混乱，高处作业人员未持特种作业证。（2）霖凯维修未落实安全生产主体责任，对作业现场人员未开展安全培训教育工作，对作业现场安全风险评估不足，作业现场未落实安全防范措施，安全生产以包代管。（3）江国侠违反高处作业操作规程，高处作业未佩戴安全带，违章作业。（二）事故性质（二）事故性质这是一起生产安全责任事故。七、事故责任的认定以及处理建议1、江国侠安全意识淡薄，高处作业未佩戴安全带，冒险违章作业。对这起事故发生负有直接责任。鉴于江国侠已死亡，建议不予追究责任。2、霖凯维修未落实安全生产主体责任，安全生产管理工作混乱，未对从业人员进行安全生产宣传教育培训工作，对高处作业现场缺乏安全管理，对作业现场安全风险评估不足，作业现场未落实安全防范措施，对事故的发生负有管理责任。违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条、第二十五、第二十七的相关规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项的规定，建议区应急管理局给予行政处罚。八、事故防范及整改措施1、霖凯维修要完善和落实各项安全管理制度、岗位责任制，认真开展隐患排查和治理工作，吸取本次事故的