安徽庐江龙桥矿业股份有限公司“1·16”高处坠落事故调查报告.docx

安徽庐江龙桥矿业股份有限公司“116”高处坠落事故调查报告2023 年 1 月 16 日 9 时 40 分左右，安徽庐江龙桥矿业股份有限公司龙桥铁矿在地表风机房检修时，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知（合政办秘201696 号）等规定，庐江县应急管理局牵头成立了安徽庐江龙桥矿业股份有限公司“116”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）：以庐江县应急管理局为组长单位,庐江县公安局、庐江县经信局、庐江县总工会、庐江县龙桥镇人民政府为成员单位,并邀请庐江县人民检察院派员参加。国家矿山安全监察局安徽局派员指导事故调查工作,同时聘请了 3名矿山安全生产专家参加事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料、科学分析，查明了事故发生的过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故作业情况（一）事故作业情况事故作业为检修作业，检修作业每季度开展一次。检修前由维修工区副区长进行派班，组织本工区关于检修方案和有关事项对作业班组进行培训，班组会上由组长讲解检修步骤。随后由检修工在风道口开展有毒有害气体检测，经检测合格后进入风道对现场安全状况进行确认，确认后，采取安全措施对风机风叶进行检修。（二）事故单位基本情况（二）事故单位基本情况安徽庐江龙桥矿业股份有限公司，坐落于合肥市庐江县，是以开采、加工、销售铁矿产品为主的民营股份制企业，2022年 4 月 6 日完成股份制改造，公司名称变更为安徽庐江龙桥矿业股份有限公司，注册资本为 3.78 亿元。现拥有资产总额 18亿元，员工 713 人，其中高级职称 5 人，中级职称 51 人，初级职称 18 人，采矿、机电、地质及测量等各专业技术人员 70 余人，注册安全工程师 6 人。安全生产许可证编号（皖）FM 安许证字*、营业执照*、采矿许可证号 C100000*等齐全有效。（三）事故单位安全管理情况（三）事故单位安全管理情况安徽庐江龙桥矿业股份有限公司。成立了公司安全生产委员会，由公司总经理董*担任安委会主任，成员由*组成。公司成立安全环保部，负责公司日常安全生产工作，其他各部门负责本部门的日常安全管理工作。公司目前虽建立了 90 项安全管理制度，有 60 人持有安全生产知识和管理能力考核合格证，但没有有效落实隐患排查治理和安全教育培训等安全管理制度，对员工安全教育培训内容没有针对性，从业人员安全意识淡薄，安全风险辨识能力不足，培训效果差，未能保证其从业人员具备必要的安全生产知识和掌握岗位的安全操作技能。安徽庐江龙桥矿业股份有限公司内设龙桥铁矿，矿长由陆*担任，配有机电副矿长、技术副矿长、生产副矿长、安全副矿长。龙桥铁矿成立了安全科，科长*，负责铁矿日常安全生产工作，矿长、副矿长以及安全管理人员均持有安全生产知识和管理能力考核合格证。龙桥铁矿建立了隐患排查治理制度，但隐患排查不够细致、不全面，没有发现东风井井圈未安装防护栏，现场作业缺乏安全管理，没有及时发现并制止员工进行高处作业和井圈附近作业时未佩戴安全绳和安全带等不安全行为。（四）事故现场情况（四）事故现场情况事故现场位于地表东风井回风道内，回风道断面尺寸4.6*4.67（宽高），回风道边距离东风井井口 1.2m，井口标高+89.9m，井底标高-367.3m，垂直距离 457.2m，东风井井圈未安装防护栏。现场风速较大、噪音较大、湿度较大（水雾较大）、杂物较多且无照明。（五）其他情况（五）其他情况2022 年 12 月 28 日，安徽庐江龙桥矿业股份有限公司全面停产检修。根据年终检修计划安排，2023 年 1 月 12 日组织制定了东风井一级风机更换施工组织方案，2023 年 1 月 16 日，早上排班安排东风井风机更换工作并进行技术交底，有交底记录。图 1：事故现场示意图图 2：事故现场图片图 3：坠落点现场图片二、事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2023 年 1 月 16 日 8 时 30 分左右，龙桥铁矿维修工区班长胡*和维修工汪*接受排班指令，对东风井主风机硐室一级风机风叶运转状况检查并现场确认。（当时风扇已停机，但受自然风压影响，风扇叶仍在运转，对下一步拆除一级风机壳体工作的安全带来影响）。9 时 10 分左右，胡*、汪*二人未佩戴安全绳、安全带通过地表至主风机硐室人行天井至主风机硐室。在经过一级风机封闭墙检查口至一级风机入风口处，发现现场环境较差，随身携带的照明设备无法看清现场情况，二人商议后决定沿原路