包河区合肥维莱健康管理有限公司“11·2”高处坠落事故调查报告.docx

包河区合肥维莱健康管理有限公司“112”高处坠落事故调查报告2019 年 11 月 2 日 10 时 20 分许，滨湖新区万达城滨湖新天地小区（万年埠路与嘉陵江路交口）第 9 幢商铺在内部装修过程中发生一起高处坠落事故，致 1 人死亡、1 人受伤。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知（合政办秘201696 号）等法律法规的相关规定，经包河区政府授权，于 2019 年 11 月 11 日成立了由包河区应急管理局为组长单位，区监察委为副组长单位，区总工会、区住建局、公安包河分局及万年埠街道办事处为成员单位的包河区合肥维莱健康管理有限公司“112”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面负责事故调查工作，并邀请区人民检察院派员参加。同时，聘请技术专家指导事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。依据安全生产法等法律法规，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位及相关的基本情况（一）事故发生单位及相关的基本情况合肥维莱健康管理有限公司（以下简称“维莱公司”），统一社会信用代码为 91340111MA2TYRD17B，注册地址为合肥市包河区万年埠路与嘉陵江路交口滨湖新天地 9#124、9#125 号商铺，法定代表人范国福，企业类型为有限责任公司（自然人独资或控股），注册资本伍拾万圆整，营业期限 2019 年 8 月 1 日至 2049 年 7 月 31 日，经营范围主要有健康管理及信息咨询、月子护理服务等。2019 年 8 月初，维莱公司任命魏晓炜为总经理，由魏晓炜全面负责公司运营和管理工作。魏晓炜在滨湖新区万达城滨湖新天地小区租赁了 9 幢 122、123、124 号三间商铺（均为三层、连体结构），准备将其装修改造为月子会所。（二）项目及相关人员审批、许可资质情况（二）项目及相关人员审批、许可资质情况2019 年 8 月，魏晓炜经朋友介绍认识谢超（自然人，长期以个人名义承接室内装修工程），双方就商铺装修事宜进行多次商谈。9 月 23 日，维莱公司与谢超签订了施工合同，将滨湖新天地 9 幢商铺 3 间门面房的装修工程发包给谢超，项目名称为月子会所，总建筑面积 2650 平方米，工程承包造价玖拾柒万元，工期为 65 天，双方约定按工程进度情况支付工程款。截止事故发生前，维莱公司未按规定向住房和城乡建设主管部门申请领取月子会所项目施工许可证；谢超不具备建筑装饰装修工程专业承包资质。（三）事故发生前的相关情况（三）事故发生前的相关情况2019 年 9 月 23 日，谢超带领其雇佣的施工人员进场施工，谢超未制定施工方案，施工人员依据维莱公司提供的施工设计图纸（此前，维莱公司委托中基设计有限公司设计了装饰、电气、给排水等施工设计图）进行作业。9 月底，谢超经朋友介绍认识了瓦工张耀阳，双方口头约定：由谢超将墙体砌筑、贴墙砖、贴地面砖等工作安排给张耀阳来做，除瓷砖外所有瓦工班组所需材料、设备均由张耀阳负责采购，瓦工班组施工人员由张耀阳负责安排，谢超向张耀阳支付费用 24.5 万。随后，张耀阳带来约 20 名施工人员进场开始瓦工作业，张耀阳托朋友购买了一台小型电动吊机用于吊运黄沙、水泥等施工材料，此吊机无出厂合格证、使用说明书等相关技术材料，张耀阳和其妻孙学英安装好吊机后，张耀阳口头告知其他施工人员使用方法，要求吊机配重的重量大于吊运材料重量，吊运时吊机不晃动就可以了。（四）事故单位安全管理技术情况（四）事故单位安全管理技术情况合肥维莱健康管理有限公司未制定安全生产责任制等规章制度、操作规程和应急救援预案，未设置安全生产管理机构，未配备安全生产专职或兼职安全员。安全管理工作由公司总经理魏晓炜直接负责，未制定安全生产教育培训制度和隐患排查治理制度，平时主要采取口头提醒等方式进行安全管理。谢超、张耀阳及其带来的施工人员均无建筑业相关从业资格证书，均未按规定接受安全生产教育培训和现场安全技术交底。（五）事故现场勘验情况（五）事故现场勘验情况1、事故发生地点：滨湖新区万达城滨湖新天地小区（万年埠路与嘉陵江路交口）9 幢 123 号商铺内部三楼电梯井洞口（将原有楼梯通道位置拆除改造而成）南侧中部边缘区域，事故发生前电动吊机架设在此位置（见事故现场平面示意图，事故现场照片 1），瓦工班组在此使用吊机从一层吊运水泥等建筑材料。事故现场照片 1事故现场使用小型吊机作业模拟图2、电梯井洞口：9