宜兴市隆昌耐火材料有限公司“11.8”一般物体打击事故调查报告.docx

宜兴市隆昌耐火材料有限公司“11.8”一般物体打击事故调查报告2018 年 11 月 8 日 12 时 45 分左右，位于丁蜀镇的宜兴市隆昌耐火材料有限公司原料仓库内发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令第 493 号）和宜兴市生产安全事故报告和调查处理办法的规定，成立了以市安监局为组长单位，市公安局和总工会为成员单位，并邀请市监察委员会派员参加的“11.8”事故调查组，对事故依法进行了调查，现报告如下：一、事故单位概况宜兴市隆昌耐火材料有限公司成立于 2003 年 9 月 2 日，公司地址：宜兴市丁蜀镇陶瓷产业园洛涧工业小区，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：913202827527480973，注册资本 5168 万元，法定代表人、主要负责人：顾建中，现有员工 20 多人。主要生产水泥回转窑耐火材料。二、事故发生经过及救援情况2018 年 11 月 8 日 7 时 30 分左右，宜兴市隆昌耐火材料有限公司仓库管理员汤洪扣上班后发现已有装着原料（袋装矾土颗粒）的运输车在公司（共 2 车，每车装载有 32 吨原料）。汤洪扣立即联系临时搬运人员张新平。8 时许，张新平带着王新江和姜福成至宜兴市隆昌耐火材料有限公司卸原料。张新平等人卸完一车后吃饭休息。11 时左右，张新平等人继续卸原料。卸完第二车原料后，由于生产车间需要 83 矾土细粉和一部分碳化硅，张新平、王新江和姜福成去原料仓库进行搬运（搬运至托板上，然后由叉车运至生产车间）。其中张新平和姜福成两人搬运 83 矾土细粉，王新江搬运碳化硅，汤洪扣在仓库门口进行统计。碳化硅和矾土细粉堆放于原料仓库北部。碳化硅为 25公斤一袋，紧靠着仓库西墙堆放；83 矾土细粉为 50 公斤一袋，共 4 列，高约 3 米，紧靠碳化硅堆放；80 矾土细粉也为 50 公斤一袋，约 7、8 列，高约 4 米，紧靠 83 矾土细粉堆放。12 时45 分左右，张新平和姜福成搬运了约 4 托板（4 列 83 矾土细粉已接近搬完），两人从剩余料堆上拉下一袋 83 矾土细粉进行搬运时，汤洪扣发现东面堆放的 80 矾土细粉垛堆要倒塌，就立即喊起来，张新平和姜福成进行避让时被倒塌的 80 矾土细粉压住。位于西侧的张新平胸部以下被压住，姜福成整个人被压住。汤洪扣和王新江立即喊人来施救。公司其他人员立即赶来施救并拨打“120”和“110”电话。120 急救车到现场后分别将张新平和姜福成送宜兴市第二人民医院和宜兴市人民医院救治。姜福成因伤势过重经抢救无效于当日死亡，张新平已于 12 月 12日左右痊愈出院。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况1.1.该起事故造成该起事故造成 1 1 人死亡。人死亡。死者：姜福成，男，48 岁，身份证号码：34242319700111*，户籍地位于安徽省霍邱县邵岗乡尧塘村大圩组。2.2.该起事故共造成直接经济损失约该起事故共造成直接经济损失约 100100 万元人民币。万元人民币。四、事故发生原因和事故性质1.1.直接原因直接原因袋装矾土细粉堆放不整齐，张新平和姜福成拉动搬运袋装矾土细粉堆放不整齐，张新平和姜福成拉动搬运 8383 矾矾土细粉时，紧挨着堆放的土细粉时，紧挨着堆放的 8080 矾土细粉垛堆倒塌，造成事故的发矾土细粉垛堆倒塌，造成事故的发生。生。这是该起事故发生的直接原因。2.间接原因（1）相应的安全操作规程不完善宜兴市隆昌耐火材料有限公司虽然制定了装卸作业安全操作规程，但是未针对岗位危险因素进行辨识，制定相应的物料堆放安全要求，导致作业人员作业时随意性大，原料堆放不整齐，从而造成事故的发生。（2）安全生产教育培训不到位宜兴市隆昌耐火材料有限公司虽然制定了安全生产教育培训制度，但未认真落实，未对张新平等临时作业人员进行安全教育培训，未能确保作业人员掌握相应的岗位安全知识和技能，导致作业人员安全意识差，意识不到作业时存在的危险性，从而造成事故的发生。（3）现场安全管理不到位宜兴市隆昌耐火材料有限公司虽然制定了事故隐患排查治理制度，但未认真落实，对原料堆放不整齐的事故隐患未能及时消除，从而造成事故的发生。3.3.事故性质事故性质经调查认定，宜兴市隆昌耐火材料有限公司经调查认定，宜兴市隆昌耐火材料有限公司“11.811.8”物体物体打击事故为一起一般生产安全责任事故。打击事故为一起一般生产安全责任事故。五、责任分析及处理建议1.1.姜福成，宜兴市隆昌耐火材料有限公司临时搬运工，在姜福成，宜兴市隆昌耐火材料有限公司临时搬运工，在堆放和搬运原料时凭经验作业，导致堆放不整齐的原料倒塌，堆放和搬运原料时凭经验作业，导致堆放不整齐的原料倒塌，从而该起事故的发生，对该起事故负有直接责任，鉴于其已经从而该起事故的发生，对该起事故