宜兴市南岳金属制品有限公司“11.17”一般物体打击事故调查报告.docx

宜兴市南岳金属制品有限公司“11.17”一般物体打击事故调查报告2018 年 11 月 17 日 10 时左右，位于环科园的宜兴市南岳金属制品有限公司生产车间内发生一起物体打击事故，造成 1人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令第 493 号）和宜兴市生产安全事故报告和调查处理办法的规定，成立了以市安监局为组长单位，市公安局和总工会为成员单位，并邀请市监察委员会派员参加的“11.17”事故调查组，对事故依法进行了调查，现报告如下：一、事故单位概况宜兴市南岳金属制品有限公司成立于 2007 年 4 月 23 日，公司注册地址：宜兴环科园竹海路，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：913202826608366717，注册资本 52 万元，法定代表人：倪国光，主要负责人：田军，公司共有员工 9 人，主要经营范围：金属制品（铁制齿轮坯）、机械配件的制造、加工、销售。二、事故发生经过及救援情况2018 年 11 月 17 日 7 时 30 分左右，宜兴市南岳金属制品有限公司员工开始上班。生产负责人沈建南安排杜江燕负责操作油压机对柴油机油泵转子进行整形，黄昊军负责操作数控车床，陈秀君负责操作无心磨床，程爱莲和任雨单负责产品包装。10 时左右，陈秀君等员工听到油压机处发出一声较大的声响。陈秀君以为是油压机发生故障，立即喊沈建南。沈建南跑至油压机处发现模具已破裂（模具为四齿型，直径约 29mm，分为上下两个模具，上模已经断裂），同时发现操作人员杜江燕有晕倒现象。沈建南等人立即扶住杜江燕并将其平放至地面。杜江燕右颈部有小伤口，过了几分钟，杜江燕鼻孔开始出血。现场人员立即拨打“120”和“110”电话。120 急救车到现场后将杜江燕送宜兴市人民医院施救。杜江燕因模具碎片经右颈部射入右肺部失血过多，经抢救无效于当日死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况1.1.该起事故造成该起事故造成 1 1 人死亡。人死亡。死者：杜江燕，女，42 岁，身份证号码：61232619760111*，户籍地位于陕西省汉中市宁强县铁锁关镇朱家坝村二组 66 号。2.2.该起事故共造成直接经济损失约该起事故共造成直接经济损失约 110110 万元人民币。万元人民币。四、事故发生原因和事故性质1.1.直接原因直接原因杜江燕作业时未将零件放置到位，导致油压机压制整形时杜江燕作业时未将零件放置到位，导致油压机压制整形时模具破裂，碎片射入其肺部，从而造成事故的发生。模具破裂，碎片射入其肺部，从而造成事故的发生。这是该起事故发生的直接原因。2.间接原因（1）相应的安全操作规程不完善宜兴市南岳金属制品有限公司虽然制定了的压机操作规程，但是未针对岗位危险因素进行辨识，相应的安全要求不明确，导致作业人员作业时随意性大，从而造成事故的发生。（2）安全生产教育培训未落实宜兴市南岳金属制品有限公司虽然制定了安全生产教育培训制度，但未落实，未对杜江燕等作业人员进行安全教育培训，未能确保作业人员掌握相应的岗位安全知识和技能，导致作业人员安全意识差，意识不到压机作业过程中存在的危险性，从而造成事故的发生。3.3.事故性质事故性质经调查认定，宜兴市南岳金属制品有限公司经调查认定，宜兴市南岳金属制品有限公司“11.1711.17”物体物体打击事故为一起一般生产安全责任事故。打击事故为一起一般生产安全责任事故。五、责任分析及处理建议1.1.杜江燕，宜兴市南岳金属制品有限公司压机操作工，在杜江燕，宜兴市南岳金属制品有限公司压机操作工，在作业时未将零件放置到位，导致油压机压制整形时模具破裂，作业时未将零件放置到位，导致油压机压制整形时模具破裂，从而造成事故的发生，对该起事故负有直接责任，鉴于其已经从而造成事故的发生，对该起事故负有直接责任，鉴于其已经死亡，建议不再追究其相关责任。死亡，建议不再追究其相关责任。2.田军，宜兴市南岳金属制品有限公司主要负责人，未认真履职，未针对油压机压制作业组织进行危险因素辨识并组织制定相应的安全操作规程，违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（二）项的规定，对该起事故负有领导责任。（二）项的规定，对该起事故负有领导责任。建议市安监局对其立案调查处理。3.3.宜兴市南岳金属制品有限公司，安全管理不到位，未依宜兴市南岳金属制品有限公司，安全管理不到位，未依法依规对作业人员进行安全教育培训，未能确保作业人员掌握法依规对作业人员进行安全教育培训，未能确保作业人员掌握岗位知识和技能，违反了中华人民共和国安全生产法第二岗位知识和技能，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条的规定，对该起事故负有责任。十五条的规定，对该起事故负有责任。建议市安监局对该公司的违法行为立案调查处理。六、事故防范和整改建议针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见