溧阳市振大铁路设备有限公司“12·10”一般物体打击事故调查报告.docx

溧阳市振大铁路设备有限公司“1210”一般物体打击事故调查报告2019 年 12 月 10 日，溧阳市振大铁路设备有限公司橡胶车间硫化工陈永胜在制作北 6 轴箱节点时，发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 160 万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经溧阳市政府授权，于12 月 11 日成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会和江苏中关村科技产业园管委会为成员单位的溧阳市振大铁路设备有限公司“1210”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故涉及单位和死亡人员情况（一）事故涉及单位和死亡人员情况1.1.溧阳市振大铁路设备有限公司（以下简称振大铁路公司）溧阳市振大铁路设备有限公司（以下简称振大铁路公司）成立于成立于 19971997 年年 9 9 月月 2828 日，注册资本日，注册资本 10501050 万元人民币，类型为万元人民币，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人王龙江。有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人王龙江。住所位于溧阳市昆仑开发区正昌路 138 号，统一社会信用代码91320481608191159T，经营范围：铁路专用器材制造及技术服务；销售钢材、纺织原料（除棉花）、建筑材料、机械电器设备、橡胶原料；自营和代理各类商品及技术的进出口业务、但国家限止企业经营或禁止进出口的商品和技术除外。2.死亡人员情况：陈永胜，男，汉族，出生于 1968 年 7 月11 日，公民身份证号 320*4817，户籍所在地为溧阳市上兴镇升旗村委垅岗村 47 号，事发前工作岗位为振大铁路公司硫化车间硫化工。依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失 160 万元。（二）公司人员管理情况（二）公司人员管理情况振大铁路公司总经理为沈宏峻，下设 3 个副总经理王龙江、王伟中和史建波，公司法定代表人为王龙江，兼任公司副总经理，分管公司市场部和行政部，王伟中分管公司技术部、质检部和试验中心，史建波分管公司的生产部、采购部和设备部，安全员花秋宝负责公司生产安全。振大铁路公司生产部下设 3个车间和 1 个物流部，车间分别为金工车间、组装车间和橡胶车间，橡胶车间车间主任为刘海渤，车间副主任为朱志鹏，车间员工 19 人，其中 17 人为硫化工，另外 2 人分别是橡胶模具维护员和橡胶库管员（配料），事故发生时，陈永胜为振大铁路公司橡胶车间硫化工。振大铁路公司制定了安全生产责任制、安全培训教育管理制度、特种作业人员管理制度、设备设施安全管理制度、安全检查与隐患整改制度、应急救援预案管理制度和平板硫化机安全操作规程等安全生产规章制度和操作规程。（三）工作安排情况（三）工作安排情况2019 年 12 月 9 日，橡胶车间夜班组员工分别是陈永胜、胡翠英、施恒俊、陆方盛和向祖红 5 个人，当班主任为朱志鹏。依据振大铁路公司硫化工票的内容，具体分工为：陈永胜负责编号为 012、198 的两台平板硫化机制作北 6 轴箱节点和 CW-200K 定位套；胡翠英负责编号为 008、009 的两台平板硫化机制作 209HS 定位器和 209P 牵引拉杆垫；施恒俊负责编号为 013、017 的两台平板硫化机制作 209HS 定位器和 A 型车节点 B；陆方盛负责编号为 014、010 的两台平板硫化机制作 209HS 定位器和CW-2 轴箱节点；向祖红负责编号为 018、021 的两台平板硫化机制作 CW-2 控制杆和 AMP6 弹性定位套。（四）硫化工艺流程（四）硫化工艺流程硫化工艺操作过程：1.准备工作，橡胶车间员工按要求穿戴好劳动防护用品并阅读硫化操作规程，检查硫化机的各项指标是否正常，检查完成后去仓库按硫化工票的内容领取对应的工件和胶料。2.生产过程，硫化工人将工件按顺序装模后填入胶料，盖上上盖后推入平板硫化机的中央位置进行加压硫化，待硫化过程结束后拆模取出产品进行修边、打磨，产品交质检部检验合格后放置入库。（五）事故现场情况（五）事故现场情况事故发生于溧阳市昆仑开发区正昌路 138 号振大铁路设备公司橡胶车间内，车间南北朝向，南北长 30M，东西宽 15M，车间大门位于车间西南角，橡胶车间内共有平板硫化机 10 台，发生事故的平板硫化机编号为