江苏常宝普莱森钢管有限公司“4·13”物体打击亡人事故调查报告.docx

江苏常宝普莱森钢管有限公司“413”物体打击亡人事故调查报告2019 年 4 月 13 日 7 时 50 分左右，常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司的劳务工人在江苏常宝普莱森钢管有限公司 PC分公司精整分厂热处理生产线作业过程中发生一起物体打击事故。事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 100 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规和常州市应急管理局关于对江苏常宝普莱森钢管有限公司“413”事故有关问题的批复，2019 年 5 月 15 日，常州市金坛区政府成立了由区应急管理局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会、人社局、市场监管局和开发区管委会相关人员参加的“413”物体打击事故调查组，依法开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：一、事故相关情况（一）事故发生单位（一）事故发生单位1.名称：常州俊杰人力资源有限公司金坛分公司（以下简称俊杰金坛分公司）2.类型：有限责任公司分公司3.住所：常州市金坛区西门大街 2-4 号4.负责人：赵金萍5.经营范围：国内劳务派遣、建筑劳务分包、境内职业介绍、劳务外包、物业服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）6.6.运营情况：俊杰金坛分公司成立于运营情况：俊杰金坛分公司成立于 20102010 年，主要从事劳年，主要从事劳务派遣业务，营业执照上登记的负责人赵金萍实际为常州俊杰务派遣业务，营业执照上登记的负责人赵金萍实际为常州俊杰人力资源有限公司的财务人员，俊杰金坛分公司实际由高产才人力资源有限公司的财务人员，俊杰金坛分公司实际由高产才负责运行。负责运行。俊杰金坛分公司主要从事劳务派遣业务，现有管理人员 3 人，在册劳务人员 100 余人均被派遣到江苏常宝钢管股份有限公司工作，2018 年公司产值？万元元。（二）事故相关单位情况（二）事故相关单位情况江苏常宝普莱森钢管有限公司（以下简称普莱森公司），类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），住所：常州市金坛经济开发区金武路 88 号，法定代表人：曹坚，经营范围：生产和研发高端水暖器材、新型合金材料、电站用高压锅炉管、钢管；金属材料及其金属制品检测。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（三）相关合同情况（三）相关合同情况2018 年 5 月 26 日，俊杰金坛分公司与普莱森公司签订劳务派遣协议书，俊杰金坛分公司根据普莱森公司用工需要，组织相关劳务人员以外派劳务形式到普莱森公司从事指定的工作，同时俊杰金坛分公司负责对这些劳务人员进行日常的管理和安排。俊杰金坛分公司安排朱洪卫常驻普莱森公司具体负责劳务人员招聘和日常管理工作。（四）事发场所情况（四）事发场所情况事故发生在普莱森公司 PC 分公司精整分厂，该分厂主要生产锅炉用钢管，下设 2 条热处理线（对应 3#、4#炉）和 3 条精整线（1#、2#、3#）。发生事故的为对应 3#炉的热处理线上料工段。热处理线的主要生产流程为：上料工将管料吊放在进料台架并排列整齐后依次进炉处理，司炉工控制温度及设备巡查，处理好的管料进入料框，由下料工吊运走。该热处理线采用 2班工作制：白班（早 8 时-晚 8 时），晚班（晚 8 时-早 8 时），每班 5 人，1 名司炉工、2 名上料工、1 名下料工和 1 名管理员。该分厂共有 17 名俊杰金坛分公司的劳务派遣工人，其中 3#热处理线上的李凤玉（本起事故中死者）为俊杰金坛分公司的劳务派遣工人。事故发生地点位于 3#炉的热处理线前置库料框内，该料框位于热处理炉北侧，共分 5 档用于存放不同直径的钢管；事发点位于南起第 2 档料框东侧，该档料框宽 1.35 米，事发时存放了一批27 钢管（长约 20 米）。事发点上方有一台额定载重量 10 吨的桥式起重机（俗称行车），内部编号 9#，安装于 2012 年。因作业需要，普莱森公司委托其他单位给该行车加装了吊臂，该吊臂长 22 米，高0.45 米，宽 0.4 米，吊臂上共有 9 只吊钩，吊钩间距 2.5 米，自重约 3 吨；该行车原为专人在驾驶室操作，后来普莱森公司委托专业单位改装为无线遥控控制，遥控器采用的是 Autec 公司设备，遥控器上有钥匙开关（用于导通电源）、启动按钮、执行元件（摇杆和选择开关）和停止按钮等控制元件。二、事故发生经过和救援情况1.事故发生经过：2019 年 4 月 13 日 7 时 40 分许，精整分厂 3#热处理线晚班和白班交接班后，白班工人开始作