江阴华新钢缆有限公司“4·26”一般物体打击事故调查报告.docx

江阴华新钢缆有限公司“426”一般物体打击事故调查报告2020 年 4 月 26 日 13 时 44 分许，江阴华新钢缆有限公司（以下简称：华新公司）发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 150 万元。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府 122 号令）的有关规定，以及无锡市安全生产委员会关于对江阴华新钢缆有限公司“426”一般物体打击事故挂牌督办的通知（锡安202011 号）的要求，江阴市人民政府成立了由江阴市应急管理局为组长单位，江阴市公安局、总工会为成员单位，并邀请江阴市纪委监委派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况华新公司，成立于 1992 年 12 月 16 日，注册地址为江阴经济开发区临港新城申港园区滨江西路 679 号，公司类型为有限责任公司（外国法人独资），法定代表人廖志诚，注册资本为2000 万美元。经营范围：生产厚锌层预应钢丝，钢绞线及其它钢丝、钢线金属制品及不锈钢板片材料。2019 年销售收入 7.13亿元，现有员工 185 名。该公司工作由总经理黄仁展全面负责。（二）事故发生地点及事故设备情况（二）事故发生地点及事故设备情况事故发生地点位于华新公司绞线车间南侧一号绞线机生产线，生产线东西走向，由东向西分为三段，分别是绞线、加热、分卷，主要功能是将钢丝加工成钢缆。生产线由两名员工操作，工作内容是上下线盘（包括剪断钢丝）、碰头（接线）、分卷打包（成品）。绞线机最西端北侧是生产线开关控制台。换线盘分三步：第一步，将绞线机停车，打开防护门，松开线盘刹车，手动将线盘反转两圈，把钢丝放松；第二步，用900 型钢丝剪在绞线车进线口外 1.5 米处剪断直径为 5.04 毫米的钢丝，将空线盘卸下；第三步，将满线盘装上，把线盘上的钢丝头与绞线机上的钢丝头焊接后开机绞线。（三）监管履职情况（三）监管履职情况华新公司列入江阴市申港街道年度安全生产检查计划，每年度检查一次。2020 年 2 月 24 日申港街道综合执法局对该单位进行了检查，并填写现场检查记录（申综（安）检字202015 号）与责令限期整改指令书（申综（安）改字202015 号），提出 5 条事故隐患，隐患内容为：“1、20立方米液态储气罐：围栏未设置安全警示标志牌；未配备应急救援器材；未设置防静电棒；未配备外来人员工具箱（放置手机、打火机等物品）；管道每隔 50 米未标注流向箭头；2、乙炔气瓶与氧气瓶放置在一起；3、酸洗池未张贴有限空间告知牌（窒息、中毒）；4、污水池安全操作规程未张贴在污水池西侧墙上；护栏未悬挂安全警示牌；5、生产现场以及污水区域所有钢支架、楼梯未悬挂安全警示牌”，责令该单位于 2020 年 3 月30 前完成隐患整改。2020 年 3 月 30 日，申港街道综合执法局对该单位进行复查，企业已整改完毕。执法人员开具现场检查记录（申综（安）检字202092 号）与整改复查意见书（申综（安）复查字202040 号）。二、事故发生的经过和事故救援情况（一）事故经过（一）事故经过2020 年 4 月 26 日 8 时，华新公司绞线工何军、陆凯阳上班，工作时间为 8 时至 20 时，主要负责绞线车间一号绞线机生产线的生产，何军为当班负责人。13 时 35 分，何军离开生产线开关控制台进行生产巡查，他由西向东先后检查了 6 只放线盘及绞线情况。13 时 41 分，何军巡查到绞线机第 7 只放线盘（最东端一只线盘）时发现钢丝即将放尽，他就操作行车把吊勾挂在旁边地上的一只满线盘上，准备更换线盘。13 时 44 分，何军松开线盘刹车，手动将线盘反转（向西）两圈，把钢丝放松，用手柄长 0.7 米的 900 型钢丝剪在绞线机进线口外 1.5 米处剪断直径为 5.04 毫米的钢丝。当其剪断钢丝后，绞线机进线口外 1.5 米长的钢丝因应力反弹，钢丝断头向北侧弹出，击中其右侧颈部大动脉。（二）应急救援处置情况（二）应急救援处置情况事故发生后，何军立即用手捂住受伤部位并走向 1 号生产线西端控制台告诉陆凯阳他受伤的情况，陆凯阳立即向当班班长陆建东报告，陆建东随即向车间主任郑渭宏报告，随后公司安排自备车将何军送江阴市人民医院救治。何军因右侧颈部大动脉破裂导致大出血，经抢救无效于当日 21 时 15 分许死亡。华新公司总经理黄仁展立即向申港街道和