江阴绮星超细微粉有限公司“3·18”一般物体打击事故调查报告.docx

江阴绮星超细微粉有限公司“318”一般物体打击事故调查报告2019 年 3 月 18 日 8 时 40 分许，江阴绮星超细微粉有限公司发生一起物体打击事故，事故造成 1 人死亡，1 人受伤，直接经济损失约 180 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府 122 号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况江阴绮星超细微粉有限公司，成立日期：2011 年 06 月 16日；注册地址：江阴市云亭街道绮山 184 号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：刘德旗；注册资本：500 万元人民币；经营范围：矿粉、石粉、钢渣、炉渣超细粉、粉煤灰的粉碎加工、销售；建材的销售。公司现有员工 50 人，2018 年度开票销售额约 2 亿元人民币。二、事故发生的经过和事故救援情况（一）事故经过（一）事故经过2019 年 3 月 12 日，江阴绮星超细微粉有限公司粉磨车间车间主任陆建清安排周良、王荣保、陶瑞良和陈秋云 4 人轮流负责清理中间库料仓（2 米*2 米*2 米）。料仓位于粉磨车间二楼北侧，用于计量原料，原料有石膏粉、石子、熟料等，原料通过提升机送到料仓顶部，进料仓称重后从料仓底部运送到磨机。因为石膏粉有湿度，容易在料仓壁和底部凝结水泥块，所以粉磨车间每年清理一次料仓。料仓内东、南、北侧的水泥块在事发前已经清理完毕，剩下西侧和西侧底部留有部分水泥块。3 月 18 日 8 时磨机停机后，车间主任陆建清安排周良、王荣保、陶瑞良和陈秋云 4 人继续清理料仓。8 时 10 分，周良、王荣保、陶瑞良和陈秋云 4 人先后来到料仓，从东侧检修孔（80 厘米*80 厘米）爬入料仓进行清仓作业。8 时 30 分，陶瑞良和陈秋云在料仓内使用电锤清理西侧墙体上的水泥块，王荣宝在料仓内检修口旁用铁锹清理打下的水泥块，周良站在料仓平台窗户前休息。这时料仓西侧墙体上部的一块水泥块（1.2 米*1 米*0.4 米，重约 1.5 吨）突然掉落，砸中陶瑞良肩部，并将陈秋云压在水泥块下。（二）应急救援处置情况（二）应急救援处置情况事故发生后，现场工人立即拨打了 120 急救电话，并将水泥块抬开后将陈秋云救出，单位派车将陈秋云送往江阴云亭医院抢救，陈秋云经抢救无效于当日死亡。120 救护车将陶瑞良送往江阴市人民医院敔山湾院区救治，无生命危险。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成（一）事故造成 1 1 人死亡，人死亡，1 1 人受伤人受伤死者情况：陈秋云，男，55 岁，江阴市徐霞客镇宏岐村人，1963 年 6 月 16 日生，生前系江阴绮星超细微粉有限公司看磨工。伤者情况：陶瑞良，男，51 岁，江阴云亭街道佘城村陶家村人，1967 年 6 月 1 日生，系江阴绮星超细微粉有限公司看磨工。（二）直接经济损失（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约 180 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因中间库料仓长时间未进行维护清理，导致料仓内墙体上水泥块积聚严重；料仓其他三面墙体上水泥块都已清除，西侧墙体的水泥块失去支撑，陈秋云和陶瑞良使用电锤清理西侧两边中间部位的水泥块时，西侧上部的水泥块由于震动脱落，砸中了在下方作业的陈秋云和陶瑞良，这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、江阴绮星超细微粉有限公司未认真开展事故隐患排查和治理工作，未及时发现和消除清仓作业存在的安全隐患，这是本起事故发生的主要原因。2、江阴绮星超细微粉有限公司未制定清仓工岗位安全职责和清仓作业安全操作规程，这是本起事故发生的重要原因。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，江阴绮星超细微粉有限公司“3.18”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）行政处罚建议（一）行政处罚建议1、刘德旗，江阴绮星超细微粉有限公司法定代表人，公司安全生产第一责任人。存在问题及责任认定：未有效履行法定安全生产职责，未制定清仓工岗位安全职责和清仓作业安全操作规程，督促检查安全生产工作不到位，对企业未认真开展事故隐患排查和治理工作等问题失察漏管、管控弱化，应对本起事故发生负有领导责任。处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。2、江阴绮星超细微粉有限公司存在问题及