江阴市美通自动化设备有限公司“4·18”一般物体打击事故调查报告.docx

江阴市美通自动化设备有限公司“418”一般物体打击事故调查报告2018 年 4 月 18 日，江阴市美通自动化设备有限公司发生一起一般物体打击事故，造成一人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）等有关法律法规规定，江阴市人民政府成立了由安监局、公安局、监察委、总工会等有关部门组成的江阴市人民政府江阴市美通自动化设备有限公司“418”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。一、基本情况事故单位情况。江阴市美通自动化设备有限公司成立于2016 年 10 月 18 日，注册地址为江阴市璜土镇利城村 92 号，公司类型为有限责任公司，法定代表人许亚庆，注册资本 100万元。经营范围：工业自动化控制系统装置、自动化焊接设备、液压设备、其它通用设备、专用设备加工、销售。该单位全面工作由总经理许亚庆负责。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过。（一）事故发生经过。2018 年 4 月 18 日 8 时 50 分左右，江阴市美通自动化设备有限公司总经理许亚庆与临时找来的送货驾驶员孙昌桂往农用机动三轮车上装点焊机（重约 260 公斤）。农用机动三轮车为孙昌桂所有，停放于公司装配车间门口，车头朝北，车尾朝南，车厢高度约 0.85 米。许亚庆用手动叉车将点焊机叉到车厢上面之后，发现点焊机没有放至靠近车厢前挡板的中间位置。为了方便运输，许亚庆和孙昌桂准备将点焊机移至靠近车厢前挡板的中间位置。站在车厢东侧地面的许亚庆用手动叉车将点焊机向上举升，孙昌桂站在车厢上点焊机的西侧用手扶着，开始移动点焊机。因点焊机较重较高，加上农用机动三轮车车厢不够平稳，点焊机在晃动下，重心不稳向西侧倾倒，将孙昌桂挤下车厢并坠落至车厢西侧地面，同时点焊机向西倾翻至西侧地面并砸中孙昌桂头部。（事故过程有监控录像）（二）事故应急处置情况。（二）事故应急处置情况。事故发生后，许亚庆从车厢东侧跑到车厢西侧，看到孙昌桂头部被点焊机砸伤并压住，头部流血。他马上打了 120 急救电话和 110 报警电话。救护车赶到后，医生当场确定孙昌桂死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失死者情况：孙昌桂，男，34 岁。经初步统计，该起事故造成的直接经济损失约 150 万元。四、事故原因（一）直接原因。（一）直接原因。许亚庆、孙昌桂违章作业，违反手动叉车安全操作规程，在移动点焊机时，孙昌桂站在叉车操作面对面。（操作规程规定：除叉车操作面外，其它三面严禁站人，以防放置不当货物滑下而造成伤害。）（二）间接原因。（二）间接原因。1.1.江阴市美通自动化设备有限公司未告知孙昌桂在装卸点江阴市美通自动化设备有限公司未告知孙昌桂在装卸点焊机时存在的危险因素、防范措施以及事故应急处置措施。焊机时存在的危险因素、防范措施以及事故应急处置措施。2.2.江阴市美通自动化设备有限公司未建立健全隐患排查治江阴市美通自动化设备有限公司未建立健全隐患排查治理制度。理制度。3.3.江阴市美通自动化设备有限公司主要负责人许亚庆未能江阴市美通自动化设备有限公司主要负责人许亚庆未能及时发现并消除装卸点焊机时存在的生产安全事故隐患。及时发现并消除装卸点焊机时存在的生产安全事故隐患。（三）事故性质。（三）事故性质。经调查认定：江阴市美通自动化设备有限公司“418”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任单位及人员的处理建议（一）对有关责任人员的处理建议。（一）对有关责任人员的处理建议。许亚庆作为江阴市美通自动化设备有限公司的主要负责人，未组织制定点焊机装卸安全操作规程；未能及时发现并消除装卸点焊机时存在的生产安全事故隐患。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第五项的规定，对该起事故的发生负有责任，建议安监部门依法对其实施必要的行政处罚。（二）对有关责任单位的处理建议。（二）对有关责任单位的处理建议。江阴市美通自动化设备有限公司未建立健全隐患排查治理制度；未教育和督促孙昌桂严格遵守叉车安全操作规程，未告知孙昌桂在装卸点焊机时存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；其行为违反了中华人民共和国安全生产法第三十八条第一款、第四十一条的规定，对这起事故的发生负有责任，建议安监部门依法对其实施必要的行政处罚。六、事故防范措施建议（一）江阴市美通自动化设备有限公司必须严格教育和督（一）江阴市美通自动化设备有限公司必须严格教育和督促相关人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规促相关人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；必须向相关人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险程；必须向相关人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。因素、防范措施以及事故应急措施。（二）江阴市美通自动化设备有限公司主要负责人许亚庆（二）江阴市美通自动化设备有限公司主