常州市迈卡威机械制造有限公司“5·18”一般物体打击事故调查报告.docx

常州市迈卡威机械制造有限公司“518”一般物体打击事故调查报告2018 年 5 月 18 日，位于礼嘉镇的常州市迈卡威机械制造有限公司锻造车间内，该公司在组织操作液压机压模具时，模具突然破裂弹出，将一名车工胸部砸伤，经送武进中医院抢救无效死亡。事故发生后，根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复200782 号）文件的要求，武进区安监局会同区监察委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况常州市迈卡威机械制造有限公司（以下简称：迈卡威机械公司），成立于 2015 年 7 月 2 日，注册地址：武进区礼嘉镇蒲岸村，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：叶增明，统一社会信用代码：91320412346127383P，注册资本：500 万元，经营范围：减速机及配件、铸锻件、机械零部件制造，加工等。公司目前有员工 20 人，2017 年产值 3 千余万元。（二）事故设备情况（二）事故设备情况事故设备名称：YQ32-2500 四柱液压机（以下简称：液压机），制造厂家：南通锻压设备股份有限公司，公称力：25000KN，设备出厂编号：0201704048，滑块压制行程速度 18-38mm/s，滑块最大开口高度 2200mm，工作台尺寸1800mm1800mm。事故设备自 2017 年上半年投入使用至今，未出现故障。（三）属地监管情况（三）属地监管情况2018 年 4 月 28 日，礼嘉镇安监科对迈卡威机械公司进行安全生产监督检查，对照安全生产监督检查内容，礼嘉镇安监科检查发现的隐患问题共有 8 项，要求企业于 2018 年 5 月 28日前完成整改，并要求企业举一反三、认真组织开展事故隐患排查治理活动，全面落实企业安全生产主体责任，确保安全生产。事故发生当日，迈卡威机械公司正在停产进行整改。事故后，礼嘉镇组织在事故单位召开了全镇同类企业现场会，举一反三，吸取教训。二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况（一）事故发生简要经过（一）事故发生简要经过2018 年 5 月 18 日，迈卡威机械公司暂时停产组织对生产现场进行全面整改。车间主任秦怀玉安排车工白听国和设备管理员叶炳傅等人对旧模具进行压制作业，即将旧模具（包括报废模具）内模与模具外套进行分离。14 时许，秦怀玉、白听国、叶炳傅三人在液压机上压制模具。14 时 59 分左右，白听国和叶炳傅将旧模具放在液压机工作台后，站在液压机旁观察，秦怀玉操作液压机按钮进行压制时，模具外套突然破裂飞出，飞出的一块碎片将站在一旁的白听国胸部砸伤。（二）事故应急救援和善后处理（二）事故应急救援和善后处理事故发生后，迈卡威机械公司立即开展应急处置，并迅速将伤者送至武进中医院抢救，但因伤势过重，白听国经抢救无效死亡。接到事故报告后，区安监局、市公安局武进分局、礼嘉镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，责令迈卡威机械公司暂时停产整顿，同时要求全力做好事故的善后处理工作。2018 年 5 月 22 日，事故单位与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1、死者简况:白听国，男，汉族，48 岁，车工，武进区南夏墅街道人。2、直接经济损失：约 138 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因事故旧模具因使用时间较长，外套存在细微裂纹（肉眼无法明显看出），当液压机脱模作业时压制力超过模具外套承受力发生破裂，碎片飞出将站在一旁的白听国砸伤，是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、迈卡威机械公司主要负责人叶增明未切实履行主要负责人的安全管理职责，虽然制定了安全生产教育培训计划，但实施不到位，未对教育培训情况进行记录，未能及时发现并消除事故旧模具存在的事故隐患。2、迈卡威机械公司安全生产主体责任落实不到位，一是安一是安全生产教育培训工作开展不到位，未对教育培训效果进行评价全生产教育培训工作开展不到位，未对教育培训效果进行评价考核；二是事故隐患排查治理不到位，没有对旧模具存在的事考核；二是事故隐患排查治理不到位，没有对旧模具存在的事故隐患准确判断，避免冒险锻压脱模。故隐患准确判断，避免冒险锻压脱模。（三）事故性质（