关于江苏帝达贝轴承有限公司“5·22”一般物体打击事故的调查报告.docx

关于江苏帝达贝轴承有限公司“522”一般物体打击事故的调查报告2021 年 5 月 22 日上午 8 时 17 分许，位于锡山经济开发区蓉洋一路 8 号的江苏帝达贝轴承有限公司生产车间内，发生一起物体打击致 1 人死亡的生产安全事故。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府 122 号令）的有关规定，受无锡市锡山区人民政府委托，成立了由区应急管理局为组长单位，市公安局锡山分局、区总工会、开发区安全环保局为成员单位，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，按照无锡市安全生产委员会办公室关于对江苏帝达贝轴承有限公司“522”物体打击事故的督办函要求，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况江苏帝达贝轴承有限公司，住所：江苏省锡山经济开发区蓉洋一路 8 号；类型：有限责任公司(台港澳法人独资)；法定代表人：郁澜；总经理：钟智勇；统一社会信用代码：913202056720380368；经营范围：生产、研发和加工轴承不含普通级（P0）轴承和模具；机械配件的来料加工；从事上述产品及轴承用润滑脂的批发、进出口业务（以上商品进出口不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请）；本公司产品的技术转让、技术咨询、售后维修和安装服务；房屋租赁、房屋物业管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故设备有关情况（二）事故设备有关情况事故设备为一台“数控轴承内径磨床”，制造单位：无锡普森精密机床制造有限公司，设备型号：3MK2020，出厂日期：2016 年 10 月，固定资产编号：01372，磨床长约 2.1m、宽约1.8m、高约 2.01m。该内径磨床利用不同的砂轮加工不同型号的轴承外套内槽，传动系统由机械（包括主轴和进给轴）、液压、气动和电气部分组成。磨床的主轴由变频器进行调速，可以根据工艺需求调节转速。磨床采用单级式电磁无心夹具，磁极根据需加工工件的大小予以更换。在 C6 轴承生产线上，不同型号的数控轴承内径磨床共有 4 台，而型号为 3MK2020 的内径磨床仅此一台。事故设备安装有移动拉门，移动拉门上装有门锁发讯开关（互锁装置），该门锁发讯开关与主轴（带动砂轮旋转）、进给轴（带动砂轮磨架前后移动）安全联锁。正常情况下，当设备主轴和进给轴自动运转时，移动拉门应处于关闭状态；而当移动拉门处于开启状态时，设备主轴和进给轴将无法运转。（三）现场勘验情况：（三）现场勘验情况：事故发生在江苏帝达贝轴承有限公司生产车间的 C6 轴承生产线上，事发磨床周围地面上有数颗砂轮碎片，砂轮型号：1-1753332-A/F70KV35m/s，外径约 17.5cm，内径约 3.2cm，厚度约 3.3cm，最高线速度 35m/s（约为 3821r/min）。事发磨床正面的移动拉门处于打开状态，磨床外壳、移动拉门、砂轮磨架上均有大量血迹，移动拉门上安装的门锁发讯开关（SAFETY SWITCH）右侧插销损坏（固定螺丝缺失），移动拉门的下侧安装了急停开关。磨床正面右侧有一磨床控制台，可以控制磨床主轴的转动和进给轴的前后移动，控制面板以及磨床外壳上均未张贴设备安全操作规程、设备使用说明等。磨床内部的砂轮磨架（砂轮安装部位）上无砂轮，电磁无心夹具上无待加工工件，主轴转速在事发前一天已根据所需加工的轴承外套设置好，为 3400r/min。磨床的左、右两边分别堆放着已完成加工的轴承外套和待加工的轴承外套（内径 190.95mm，外径 215.14mm）。二、属地安全监管力量配备及监管情况（一）安全监管力量配备情况（一）安全监管力量配备情况云林街道综合行政执法局监管一科作为工业企业安全生产监管部门，现有工作人员 11 人，其中行政编制公务员 2 人、事业编制工作人员 3 人（含监管一科科长）、编外工作人员 6 人。云林街道安全生产监察由监督管理检查与委托执法检查相结合，共有 5 名执法人员，均已取得行政执法证。（二）对事发厂区的安全监管情况（二）对事发厂区的安全监管情况江苏帝达贝轴承有限公司属于 D 类企业，按照云林街道工贸企业安全生产分类分级监管实施方案，D 类企业属于村级监管，江苏帝达贝轴承有限公司由云林街道芙蓉村监管。云林街道芙蓉村分别在 2020 年 1 月 8 日、3 月