高新区“2022.11.9”物体打击事故调查报告.docx

高新区“2022.11.9”物体打击事故调查报告2022 年 11 月 9 日 15 时 30 分左右，蚌埠市禹会区腾达汽车修理厂在维修轿车过程中发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。为查清事故原因，明确事故性质，追究事故责任，依据中华人民共和国安全生产法（以下简称安全生产法）、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律法规规定，市政府成立了由市纪委监委、市应急管理局、市公安局、市交通局、市总工会、高新区管委会有关人员和 2名专家组成的高新区“2022.11.9”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、多方取证和分析论证，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了责任处理建议，并针对事故暴露出的薄弱环节，提出了防范措施建议。一、事故有关情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况蚌埠市禹会区腾达汽车修理厂成立于 2014 年 8 月 15 日，注册地位于蚌埠市禹会区长青乡石巷村韩塘 201 号，实际经营场所位于蚌埠市高新区中粮大道 866 号（蚌埠市光明运输有限公司院内），企业类型为个体工商户，负责人为胡帅，统一社会信用代码：92340300MA2QYBLM3A。经营范围：汽车维修服务。蚌埠市禹会区腾达汽车修理厂自 2017 年起从彭金波处租赁钢结构厂房从事汽车维修，现有维修工位 3 个，双柱举升机 3台，具有小型汽车综合修理二类能力。（二）事发现场基本情况（二）事发现场基本情况依据汽车举升机（JT/T 155-2021），事发现场举升设备属于双柱举升机，传动方式为液压传动。举升机品牌为上海繁宝，但现场无法查询该设备的规格型号和工作参数，该举升机于 2016 年左右购入，目前设备上无设备铭牌。图 2：1 号工位事发现场图依据事故单位提供的汽车维修机工安全操作守则，该举升机型式为：双柱举升机，从现场查看，该举升机设备铭牌缺失，额定举升质量、最大举升高度等工作参数均无法查询。举升机四个托臂上的支撑橡胶垫已老化、开裂，钢丝绳润滑保养不良，现场缺少安全警示标志。图 3：举升机图 4：为事故发生点（姚永悦所在 1 号工位位置）事发地点：蚌埠市禹会区腾达汽车修理厂 1 号工位东南角（即待修小汽车前轮驾驶位底部）(三）死亡人员基本情况姓名：姚*悦，性别：男，身份证：340323*10，家庭住址：安徽省蚌埠市固镇县湖沟镇姚集村*组*号。2022 年9 月 1 日进入腾达汽车修理厂当学徒。二、事故发生经过及救援情况2022 年 11 月 9 日下午 15 时 20 分左右，蚌埠市禹会区腾达汽车修理厂机修师傅韩道东带着学徒姚永悦、黄根满两人准备维修皖 GV0229 黑色奔驰轿车，车辆停放在 1 号工位（车头朝南）。几人先将维修车辆的损坏部件拆除，韩道东安排黄根满将车辆举升起来。黄根满负责车的右侧（1 号工位西侧）举升臂的放置，姚永悦负责车的左侧（1 号工位东侧）举升臂的放置，待检查合格后，黄根满开始操作举升机的手柄将车辆举升，姚永悦站在副驾驶车头前，韩道东站在车头靠前正驾驶前面。在举升机即将上升到位时，韩道东发现车身向东北侧的举身臂倾斜，随后车辆左后轮从举升臂掉下来，整车坠落将姚永悦压砸在车下。随后黄根满拉来千斤顶把车顶起来，现场其他人将姚永悦从车底下抱出，未发现其身上有明显血迹。事发后，现场人员拨打 120 和 110。事故发生后，高新区管委会有关领导第一时间赶赴事故现场进行救援，姚永悦经 120 救护车送至蚌埠市第一人民医院抢救，于 16 时 30 分许宣布死亡。三、事故原因及性质（一）事故原因（一）事故原因1.1.直接原因直接原因姚永悦未按照汽车举升机安全规程，在放置举升机托姚永悦未按照汽车举升机安全规程，在放置举升机托臂垫块时未将垫块放置正确的支撑点，导致车辆在举升过程中臂垫块时未将垫块放置正确的支撑点，导致车辆在举升过程中因质心失稳左后轮倾斜从举升机坠落将自己砸倒，是导致事故因质心失稳左后轮倾斜从举升机坠落将自己砸倒，是导致事故发生的直接原因。发生的直接原因。依据汽车举升机安全规程（GB 27695-2011）第17.2.2 条：举升作业前应确认被举升车辆的质量。应确认被举升车辆的质心，并选取合适的举升位置，保证载荷起升时均匀平衡，没有倾覆的趋势。2.2.间接原因间接原因蚌埠市禹会区腾达汽车修理厂，未建立健全安全生产规章蚌埠市禹会区腾达汽车修理厂，未建立健全安全生产规章制度，未对员工开展安全培训教育，未建立安全隐患排查制度制度，未对员工开展安全培训教育，未建立安全隐患排查制度并开展安全隐患排查，未按规定配足劳动防护用品，对举升机并开展安全隐患排查，未按