寿县绿洲森工(淮南)有限公司“2021·4·7”一般机械伤害事故调查报告.docx

寿县绿洲森工(淮南)有限公司“202147”一般机械伤害事故调查报告2021 年 4 月 7 日 7 时 50 分左右，寿县绿洲森工(淮南)有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。直接经济损失100 万元。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、安徽省生产安全事故报告和调查处理办法等有关规定，县政府成立了绿洲森工（淮南）有限公司“202147”机械伤害事故调查组，由县委常委、常务副县长张斌任组长，县政府机关党组成员陆涛任副组长，县应急局、县公安局、县总工会、县经信局、正阳关镇人民政府派员参加，同时邀请县纪委监委派员参加，并选派了相关专业领域的 3 名专家开展事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、专家论证和综合分析，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，分析了事故暴露出问题和教训,提出了防范措施建议。一、事故发生单位概况及有关情况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况绿洲森工（淮南）有限公司（以下简称：绿洲森工），统一社会信用代码：91341521583001805U，法定代表人袁长金，注册资本 1 亿元。公司位于安徽省淮南市寿县正阳关镇南堤村，成立于 2011 那年 9 月 13 日，营业期限为 2011 年 9 月 13 日至2031 年 9 月 12 日，公司经营范：生产销售中高度密度板纤维板、装饰板、贴面板、木材综合加工、家具生产，营林及相关产品销售。（二）事故设备情况（二）事故设备情况本次事故涉及的一套横切规格锯（生产厂家：苏州苏福马机械有限公司，设备型号:BSG2713MXXDR(B)，采购时间：2013年 1 月份购买并使用，设备的主要构成部分：上下机架、上下磨砂架、驱动动辊、升级机构、安全开关组、摆限系统、上下磨张紧等）。经查阅产品说明书和现场实际测量，横锯电机横向推进行走速度约 0.5m/s；横切锯电机行进到箱体边缘框架位置时，电机风叶罩与箱体侧边框间距仅有 100。该设备检修检查门仅用插销销住，没有上锁，也没有运行闭锁或连锁报警、提示装置。现场安全警示标识和警示牌均安装在设备侧面，未安装在操作可视范围内。设备布置情况如图 1。（三）事故现场勘查情况（三）事故现场勘查情况事故发生在砂光线生产车间横切规格锯箱体内,事故发生时横切规格锯正在运行中,死者周全来打开了横向锯检修检查孔防护罩推拉门，头部被横锯电机风页罩与箱体侧边框挤住卡死，背部被行走电机顶住(见图 2)。图 1设备现场布置图死者死亡位置图 2事故发生位置图二、事故经过和应急救援情况（一）事故经过（一）事故经过2021 年 4 月 7 日上午 7 点 50 分左右，公司生产部经理周全来到砂光机规格锯操作室巡查，查看了交接班记录，周全来见夜班操作工赵玲玲正在接打电话，没有与其交谈，过了几秒钟后就离开了操作室，同时，白班操作工江幸幸进入操作室，赵玲玲和江幸幸在操作室内进行了交接班，赵玲玲向江幸幸说明了夜班出现纵锯漏粉严重的情况，并告知需要停机时处理后，赵玲玲正准备离开操作室时，设备突然报警，赵玲玲问江幸幸是什么设备报警，江幸幸回答横锯行走电机控制器报警，赵玲玲让江幸幸停下锯片，江幸幸停下设备后就从操作室走到横锯附近查看，发现横锯电机箱检修门被打开，周全来头部被卡在横锯主锯电机和箱体之间，行走电机抵住了周全来的身体后背。（二）应急救援及善后处置情况（二）应急救援及善后处置情况1.1.应急救援情况。应急救援情况。事故发生后，现场人员江幸幸立即向值班经理崔博峰电话报告，崔博峰立即赶到现场并组织人员拆解行走电机进行救援，同时公司总经理赶到现场指挥救援并安排相关人员拨打 119 请求外部救援的同时拨打 120 急救中心申请救护车护送伤员，8 时 15 分，救护车将周全来送往寿县中医院抢救，9 时 25 分，寿县中医院确认周全来经抢救无效死亡。正阳关镇人民政府有关负责人接到事故报告后，立即组织人员赶赴现场指挥救援处置工作。县应急局、县经信局主要负责人和有关人员接到事故报告后，第一时间赶赴现场指挥事故救援，并对善后处置工作进行安排和部署。整个应急处置过程中，各项应急处置措施得当，应急资源保障到位，信息发布及时、可控，应急处置工作较为规范、有效。2.2.善后处置情况。善后处置情况。死亡事故发生后，正阳关镇人民政府立即组织镇直相关部门和事故企业进行协调、处理民事赔偿等相关事宜，截止 4 月 8 日下午，事故企业与死者家属达成民事赔偿协议，至此善后处置工作结束。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）死亡人员基本情况（一）死亡人员基本情况事故共造成 1 人死亡：死者