海盐县“5.15”一般叉车碰撞事故调查报告.docx

海盐县“5.15”一般叉车碰撞事故调查报告2019 年 5 月 15 日，位于海盐县经济开发区的浙江泛洋特种装配设备有限公司厂区内发生一起叉车碰撞事故，造成 1 人死亡。事故发生后，县委、县政府高度重视，要求全力抢救伤员并妥处善后，尽快查明事故原因。县市场监督管理局、县应急管理局有关负责人第一时间赶赴现场，成立事故调查组。事故调查组根据特种设备事故报告和调查处理规定（质检总局第 115 号令）特种设备事故报告和调查处理导则（TSG 03-2015）等有关规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查有关情况报告如下：一、事故基本情况2019 年 5 月 15 日 19 时 40 分许，浙江泛洋特种装配设备有限公司 2 号车间与 3 号车间过道发生一起一般叉车碰撞事故，造成 1 人死亡。二、事故发生单位、设备、人员及事故区域概况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况事故发生单位为浙江泛洋特种装配设备有限公司（以下简称“泛洋装配公司”）。该公司成立于 2012 年 7 月 10 日，统一社会信用代码 91330400598533839U，公司类型为有限责任公司（台港澳与境内合资），住所为海盐经济开发区泾海路 527号 108 室，法定代表人叶道根，注册资本伍仟万美元，经营范围为集装箱的研发、生产；自产产品的销售及其技术咨询服务（上述经营范围不含国家规定禁止、限制外商投资和许可经营的项目。）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2018 年销售额约 8 亿元。公司拥有特种设备 51台，其中起重机械 31 台、叉车 8 台、压力容器 11 台、压力管道 1 单元，持证特种设备作业人员 7 名（叉车司机），未配备持证特种设备安全管理员。2015 年曾发生过一起生产安全事故，造成一名职工伤亡。2019 年 1 月 2 日，泛洋装配公司法定代表人叶道根授权总经理助理杨清林全权负责公司的日常生产经营管理工作，并签订授权管理委托书。（二）事故设备概况（二）事故设备概况事故叉车由合力叉车有限公司于 2018 年 4 月 7 日制造，设备代码：51103304242018100024，设备名称：内燃平衡重式叉车，产品编号：1803501079，额定载重 3500Kg，注册登记日期：2018 年 10 月 18 日，首次发证日期：2019 年 2 月 22 日，使用登记证编号：车 11 浙 F12318（19），车辆号码：场厂内浙F63479，检验机构：嘉兴市特种设备检验检测院，检验日期：2018 年 11 月 18 日，下次检验日期：2019 年 11 月 11 日。（三）肇事司机情况：（三）肇事司机情况：李爱国，男，1983 年 10 月 25 日出生，身份证号码：411425198310*，住址：河南省虞城县某某乡某某村司庄。叉车司机取证时间：2016 年 8 月 1 日，复审时间：2020 年 7 月 31 日，发证机关：江苏省无锡市质量技术监督局。（四）事故区域情况。（四）事故区域情况。事故区域为泛洋装配公司 2 号车间与 3 号车间过道，过道为东西走向，长 380 米、宽 10 米，屋顶为钢架梁和彩钢板，无灯光照明。过道西半部分为罗拉机械车间；东半部分为空旷区域，两侧墙边一米左右堆放零星杂物。事故发生地段距离东侧 146 米，两侧基本未堆放杂物，事故发生点距离 2 号车间边门 3.4 米（东西距离）、距离 3 号车间边门 2.5 米（东西距离）。（五）事故货物情况：（五）事故货物情况：焊丝盘，用于集装箱焊接，每托 6层，每层 12 盘，每盘净重 20Kg，每托净重 1440Kg，长 1.08 米、宽 0.82 米、高 0.71 米。2 托净重 2880Kg（不含托盘自重），总高 1.42 米（含托盘高度）。三、事故发生过程及应急救援情况2019 年 5 月 15 日 19 时 40 分许，泛洋装配公司叉车司机李爱国驾驶叉车装载 2 托焊丝盘由东往西行驶在 2 号车间与 3号车间过道近中间段时，在未看清前方是否有行人的情况下继续前行，不慎将刚从 2 号车间边门出来的谢新房撞倒并带其向前行驶 11.2 米致伤。当李爱国感觉叉车碰到东西停下来时，看到谢新房下身已在叉车前后轮中间，李爱国又倒车 2.7 米导致谢新房二次受伤。事发后，现场人员立即拨打 120 电话，于当晚 20 时 40 分送至海盐邦尔医院，经抢救无效于 2019 年 5 月16 日 0