金湖县鸿志机械厂“5.23”机械伤害死亡事故调查报告.docx

金湖县鸿志机械厂“5.23”机械伤害死亡事故调查报告2018 年 5 月 23 日上午 5 时 27 分左右，金湖县鸿志机械厂员工在南湖区凤桥镇的嘉兴市宏丰机械有限公司打磨车间内作业时，发生一起机械伤害事故，事故造成一人死亡。事故发生后，南湖区委、区政府领导高度重视，当日区政府授权区安监局,会同区监察委员会、区公安分局、区总工会、区经信商务局、区综合行政执法局、区人力社保局、区市场监督管理局有关人员成立了事故调查组，同时聘请有关专家参加了事故调查,并要求凤桥镇人民政府积极配合事故调查及做好事故相关善后工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的安全隐患，提出了下一步的安全防范措施和整改建议。现将有关调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况金湖县鸿志机械厂成立于 2017 年 8 月 18 日，位于金湖县前锋工业集中区金环路 2-1 号，类型属于个人独资企业，投资人黄广东。该单位经营范围为机械零部件加工销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。嘉兴市宏丰机械有限公司成立于 2005 年 7 月 26 日，位于嘉兴市南湖区凤桥镇石佛工业功能区，注册资本捌仟万元人民币，类型属于有限责任公司，法定代表人黄步春。经营范围为通用零部件、汽车零部件及配件的制造、加工；曲轴箱、曲轴、空调压缩机零部件的铸造；道路货物运输；从事进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）企业关联情况（二）企业关联情况2017 年 8 月 25 日，嘉兴市宏丰机械有限公司（甲方）和金湖县鸿志机械厂（乙方）签订了铸造打磨承包合同，合同内容：甲方负责免费提供乙方所需的场地、动能等;乙方遵照甲方铸件（球铁件和灰铁件）生产的工艺规程，在甲方生产计划期限完成铸件打磨清理任务，达到工艺规程或图纸、技术条件的要求。加工费以甲方检验合格入库完成的铸件吨位为依据，按月结算，结算价格依据附件协定的结算单价.2018 年 1月 2 日，双方补充签订了安全生产管理协议，乙方负责对派遣来甲方厂区工作的员工进行具体的安全生产管理，并对员工的人身安全、职业健康、社会治安、交通安全及安全事故等负全部责任。二、事故经过及施救情况2018 年 5 月 23 日 5 时 20 分许，金湖县鸿志机械厂员工鞠保中到打磨车间 4 号岗位上班后，将砂轮机上的砂轮片更换成从嘉兴市瑞涛五金有限公司采购来的新型砂轮片（该砂轮片由中航天水高新磨具有限公司生产）进行试用，5 时 27 分砂轮片更换完成。此后鞠保中佩戴口罩和防护眼镜，并启动砂轮机，未进行平衡空转试运，未确认安全的情况下，用调试操作杆接触砂轮片，使其瞬间爆裂飞出，击中鞠保中胸部位置，将其击倒在地。旁边工友李健发现该情况后，立即断电停止所有砂轮机并拨打了 110 报警电话，南湖区公安分局凤桥镇派出所接警后立即组织警力前往现场，待 120 救护车到现场后，民警一起帮助救护人员将受伤人抬上救护车，后被 120 救护车送往嘉兴市第一医院进行抢救，因伤势过重，经抢救无效于次日上午死亡。三、事故伤亡情况和直接经济损失情况1、死者鞠保中，男，49 岁，汉族，身份证号码*，系安徽省太和县人。2、本次事故造成直接经济损失共计 95 万元，事故善后在凤桥镇人民调解委员会的调解下已得到妥善处理。四、事故类型及等级机械伤害类一般生产安全责任事故。五、事故原因调查组经现场勘察、走访相关人员、查阅有关资料、并结合参与现场调查的专家提供的专业分析意见，认为导致本次事故得以发生的原因如下：（一）直接原因（一）直接原因死者鞠保中安全意识淡薄，在更换新型砂轮片启动后，未进行平衡空转试运，未确认安全的情况下，用调试操作杆接触砂轮片，使其瞬间爆裂飞出，击中其胸部致死。作业人员违反安全操作规程的相关规定，是本起事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、金湖县鸿志机械厂对员工的安全生产教育和培训不到位，没有进行相应危险有害因素辨识，没有采取危险作业针对性安全防范措施，在试用新砂轮片时没有针对性应急预案与措施，对设备维护保养不到位，未及时更新修订操作规程，是本起事故发生的间接原因之一。2、黄广东作为金湖县鸿志机械厂厂长，未认真履行安全生产法定职责，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除本单位的安全事故隐患，是本起事故发生的间接原因之一。3、嘉兴市宏丰机械有限公司违反安全管理规定，现场安全管理不到位，监督管理缺失，对外来从业人员安全生产教育和培训不到位，未及时发现并消除事故隐患，是本起事故发生的间接原因之一。4、马桂芳作为金湖县鸿志