宁波北仑海涛机械有限公司“4.18”一般机械伤害事故调查报告.docx

宁波北仑海涛机械有限公司“4.18”一般机械伤害事故调查报告2022 年 4 月 18 日 16 时左右，位于宁波市北仑区春晓街道乐海路 299 号的宁波北仑海涛机械有限公司生产车间内，员工在使用激光切割机作业时发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。接到事故报告后，根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例以及北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、春晓街道办事处等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位宁波北仑海涛机械有限公司（以下简称海涛机械），成立日期 2019 年 04 月 28 日，法定代表人水财毅，总经理袁峰，注册地址宁波市北仑区小港街道江南中路 35 号 1 幢 1 号，经营地址北仑区春晓街道乐海路 299 号，经营范围：塑料机械产品及其配件的制造、维修及销售。二、事故经过及救援情况2022 年 4 月 18 日，宁波北仑海涛机械有限公司正常上班。根据工作安排，钢结构生产车间上道喷漆工段迅镭激光切割机操作工朱权专当天的工作是按照订单（编号 5M MA2500.Dsp）要求，操作激光切割机加工钢板。作业时朱权专操控切割机控制面板，机器根据控制指令自动进料切割。下午 4 时左右，附近折边机操作工张炬珑经过激光切割机，见到朱权专横躺在切割机作业舱内，就立即向附近工人呼救。工段长傅建权收到消息后立即赶到出事地点，指挥工人进入舱内推开激光切割机横梁，将朱权专从舱内救出。朱权专被从机器中抬出时已无自主意识，左侧肱部有开放性创伤。傅建权安排车辆将朱权专送往滨海人民医院，送达医院时，急救医生即确认朱权专已经死亡。事故作业现场无视频监控，无其他目击证人。经多方排查后推定事发经过如下：激光切割机在自动运行中，朱权专发现激光刀头切割产生的火花异常。为了节约时间朱权专在未停止机器的情况下进入舱内查看。在查看过程中，朱权专被快速回程的切割机横梁扫倒并挤压致死。三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失（一）伤亡情况。（一）伤亡情况。事故造成 1 人死亡，死者主权专，男，1980 年 03 月 20 日生，汉族，户籍地浙江省宁波市江东区丹凤三村 24 幢 73 号 203 室。（二）直接经济损失。（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币 110万元（不含事故罚款）。四、事故原因（一）直接原因。（一）直接原因。朱权专盲目进入激光切割机作业舱，在检查切割件的过程中闪避不及时，被回程的横梁扫倒后遭挤压致死。（二）间接原因。（二）间接原因。海涛机械安全管理存在严重疏漏。1.1.员工培训教育针对性不强。员工培训教育针对性不强。公司未合理制定员工培训教育计划，包括朱权专在内的多名激光切割机操作人员未经专门的技术培训，对设备的危险性认识不深，安全意识薄弱。2.2.隐患排查及风险辨识不到位。隐患排查及风险辨识不到位。激光切割机运行期间操作工擅自进入作业舱内的情况偶有发生，公司管理层对激光切割机的风险辨识不到位，对操作工的违章行为失察，未采取有效措施制止违章作业。3.3.对安全设备日常维护不到位。对安全设备日常维护不到位。公司未将切割机的安全防护门纳入安全设备的管理清单，未定期开展维护、保养工作。尽管公司在激光切割机外侧设置硬隔离，但切割机正面安全防护门长期处于敞开状态，人员可以随意出入，开门连锁装置被人为取消。五、事故性质根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议1.1.朱权专，违规进入激光切割机作业舱内，对本起事故发朱权专，违规进入激光切割机作业舱内，对本起事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免予追究。生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免予追究。2.2.海涛机械。海涛机械。员工培训教育不落实，隐患排查及风险辨识不到位，未对安全设备进行经常性维护，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门给予行政处罚。3.3.袁峰，海涛机械总经理。袁峰，海涛机械总经理。未认真督促本单位开展员工安全培训教育，未落实隐患排查治理，对事故发生负有领导责任，建议由应急管理部门给予行政处罚。七、整改防范措施建议1.1.海涛机械要深刻吸取事故教训，切实做好举一反三和落海涛机械要深刻吸取事故教训，切实做好举一反三和落实整改工作。实整改工作。要严格按照法律法规要求，严格落实企业安全生产主体责任，进一步强化安全生产组织管理架构，细化落实职责分工。从严开展员工安全培训教育，持续提升员工安全生产意识和岗位操作技能，着重关注涉事机器同